Kuidas valida õige pedunkulaarpuksi suurus lumbaalsete ühenduste jaoks?

Õige valimine pedikuli kruvi lumbarpiirkonna ühendamise protseduuride jaoks sobiva suuruse valik on üks olulisemaid otsuseid, mille rindluu kirurg teeb operatsiooni planeerimisel. Iga pedunkulaarsisaldaja läbimõõt, pikkus ja kõnksude kujundus mõjutavad otseselt fikseerimisjõudu, koormuse jaotumist konstruktsioonis ja lõppkokkuvõttes ka patsiendi pikaaegset kliinilist tulemust. Implaadi mõõtmete ja patsiendi anatoomia vaheline mittekohasus ei vähenda lihtsalt mehaanilist jõudlust – see võib põhjustada kortikaalse piiri läbimise, närvi juurte vigastuse, implaadi löödumise või kulukate taasoperatsioonide vajaduse.

Selle mõistmine, kuidas suurust valida pedikuli kruvi nõuab õigesti eelneva operatsiooni ajal saadud pildistusandmete, biomehaaniliste põhimõtete ja erinevate lumbaalsete selgroogluu tasemetega seotud täpset anatoomilist teadmist. See juhend läheb läbi kriitilised suuruse määramise tegurid, mida kirurgid ja ostuosakonna spetsialistid peaksid arvesse võtma – alates CT-mõõtmiste tõlgendamisest kuni konkreetsesse füüsioonindikatsiooni sobiva sruupi geomeetria valimiseni. Kas te plaanite ühe taseme L4-L5 füüsiooni või mitme segmendi rekonstruktsiooni, siis iga pedikuli kruvi valiku loogika põhineb ikka samal põhimeetodil.

Lumbaalsete pedunklite anatoomia ja nende roll sruupide suuruse määramisel

Piirkondlikud erinevused lumbaalsete tasemetega

Lumbaalne selg ei ole ühtlane struktuur ja pedikuli kruvi suuruse määramisel tuleb arvestada olulise anatoomilise erinevusega L1–L5 tasemetel. Pedikuli istmus — kitsaim ristlõikepind, millest kruvi turvaliselt läbi peab minema — laieneb järk-järgult ülemiste lumbaalsete selgroovertebraade alt alumiste tasemete poole. L5 tasemel võivad pedikulid mõnel patsiendil olla 18–20 millimeetrit laiad, samas kui L1 tasemel võivad pedikulid väiksemate inimeste puhul olla vaid 7–9 millimeetrit laiad.

See piirkondlik erinevus tähendab, et ühe ja sama kruvi läbimõõdu valimine kogu lumbaalsete vertebraade konstruktsiooni jaoks on harva sobiv. Kirurgidel tuleb iga taseme planeerimine teha eraldi, kasutades CT-axiaalseid lõikeid pedikuli tegeliku ristlõikepiki laiuse mõõtmiseks ning turvalise kruvi koridoori mõõtmete kindlaksmääramiseks. Üldistatud suurustabelite kasutamine ilma patsiendi spetsiifilise pildiandmeteta suurendab oluliselt mediaalse või lateraalse kortikaalset läbipõrkumise riski pedikuli kruvi paigaldamisel.

Vertebraalkeha sügavus varieerub ka lumbaalsete tasemete vahel ja mõjutab optimaalset kruvi pikkust. A pedikuli kruvi mis ulatub selgroolüli eesmise korpuse kortexi, saavutab kolmepunktilise fikseerimise ja oluliselt suurema väljatõmbumisvastupärase jõu kui ühendus, mis lõpeb enne selgroolüli eesmist kolmandikku. Seetõttu on pedunkli ja eesmise korpuse kortexi vahelise kauguse täpne mõõtmine sagittaalsel CT-rekonstruktsioonil oluline sissepuurimise pikkuse valikul.

Luukiheduse arvestamine puurimisdiameetri valikul

Luumineraaltihedus mängib otsustavat rolli sobiva pedikuli kruvi diameetri valikul konkreetsele patsiendile. Patsientidel, kelle luukvaliteet on normaalne, pakub usaldusväärset kortikaalseid sidemeid standardne diameeter, mis täidab umbes 80 protsenti pedunkli istmusest, ilma et tekiks liialdatud murdumisohu. Siiski võivad patsientidel, kellel on osteopeenia või osteoporoos – populatsioon, kes on lumbaalsete füüsioonide praktikas üha sagedamini esinev – standardse diameetriga puurid luu trabekulaarse osa üksnes piisavat väljatõmbumisjõudu tekitada.

Osteoporoosiga patsientidele suurendatakse pedikuli kruvi läbimõõt kortikaalse seostumise maksimeerimiseks, läbipõhjustatud kruvide kasutamine tsemendiga täiendusena või laiendatud keerme kujundusega kruvide valik võivad kompenseerida vähenenud luukvaliteeti. Need otsused tuleks teha enneoperatiivsete DEXA-uuringute tulemuste ja operatsiooni ajal pedunkli ettevalmistamisel saadava taktilise tagasiside põhjal. Kruvivõimaluste valikul ignoreerimine luutihedust on levinud põhjus varasele konstruktsioonivigadele vanemate lumbaalsete ühendamise patsientidel.

Peamised mõõtmeparametrid: läbimõõt ja pikkus

Õige kruvi läbimõõdu valimine

Välimine läbimõõt pedikuli kruvi on üheks olulisemaks parameetriks fikseerimise kvaliteedi määramisel. Standardsete lumbaalsete pedunkulaarsete sõrmede välimine läbimõõt varieerub 5,5 millimeetrist 8,5 millimeetrini, kusjuures 6,5 ja 7,0 millimeetrised sõrmad on kõige sagedamini kasutatavad täiskasvanute lumbaalsete füüsioonide puhul. Läbimõõt peaks ideaaliselt vastama umbes 80–85 protsendile mõõdetud pedunkulaarse transversaalse laiusest, et saavutada kortikaalne kokkupuude ilma pedunkulaarse seina läbipõikumiseta.

Kirurgid valivad sageli standardsete ja kanuleeritud pedikuli kruvi konstruktsioonide vahel, eriti siis, kui on planeeritud fluoroskoopilist või navigatsiooniga juhitavat paigaldust. Kanuleeritud sõrmad võimaldavad juhtjuhtme abil toimuvat paigaldust ning pakuvad lisakaitset keerukates anatoomilistes olukordades või ümbertegemise juhtudel, kus eelnev instrumentatsioon on muutnud originaalse pedunkulaarse koridori. Kanuleeritud või tahke südamiku konstruktsiooni valik ei mõjuta tavaliselt läbimõõdu valiku loogikat, kuid seda tuleb arvesse võtta üldiste sõrma tugevuskalkulatsioonide tegemisel.

Praktikas on soovitav, et steriilsel väljal on enne sisselõike olemas nii planeeritud läbimõõt kui ka ühe suuruse võrra suurem. Intraoperatiivsed leidumised — sealhulgas ootamatu kruvi liikumine või ebapiisava sisekäigu tundmine — võivad vajada kruvi suuruse suurendamist, et saavutada rahuldav fikseerimine. Ettevalmistatud varu suuruste olemasolu vältib viivitusi ja tagab, et kirurg saab reaalajas reageerida anatoomilistele andmetele. pedikuli kruvi paigaldamisel.

Sobiva kruvi pikkuse määramine

Lumbarsete füüsioonide korral valitakse kruvi pikkus tavaliselt nii, et saavutada kahekorstaline või peaaegu kahekorstaline fikseerimine, st kruvi ots jõuab selgroolüliti eesmise kolmandikku ilma eesmise kortsiga läbi tungimata. pedikuli kruvi tavaliste lumbarsete pedunkulaarkruvite pikkus on 35 kuni 60 millimeetrit, kuid tavaliselt kasutatakse täiskasvanute lumbarsete füüsioonide korral L3–L5 tasemel 40–50 millimeetrist kruvi.

Pedunkli pikkuse mõõtmised tuleks teha sagitaalsetelt CT-rekonstruktsioonidelt, kus mõõtmisjoon järgib planeeritud stabiilisussruvi trajectooriat, mitte paralleelselt lõikeplaadile. Kalduv trajectooria, eriti aksiaalplanes, kui suunatakse anatoomilistel põhjustel mediaalselt, suurendab tõeliselt stabiilisussruvi läbitavat pikkust võrreldes sirgjoonelise anteroposterioorse mõõtmisega. Trajectooria nurga arvestamata jätmine viib sageli selleni, et valitakse pedikuli kruvi 5–10 millimeetrit optimaalsest lühem stabiilisussruvi, mis vähendab stabiilisussruvi kinnitust eesmise selgroolüli kortsu kohas.

L5 tasandil on pikemad stabiilisussruvid sageli võimalikud, kuna selgroolüli keha on laiem ja sügavam, samas kui ülemistes lumbaalsetes tasandites võib saadaolev sügavus olla piiratum. Kõigis juhtudes on eesmärk maksimeerida stabiilisussruvi ja luu kokkupuutepikkust turvalises koridoris. A pedikuli kruvi mis on pikkuse suhtes õigesti mõõdetud, kuid liiga lühike läbimõõtuga, näitab siiski halvemat väljatõmmevõimet, mis rõhutab, et mõlemad mõõtmed tuleb optimeerida samaaegselt.

Kruvi konstruktsiooni ja kõrgusjoone geomeetria roll

Kõrgusjoone samm ja väljatõmmevastupanu

Kruvi pedikuli kruvi on oluline biomehaanilise toimimise määrajaks. Kõrgusjoone samm – kaugus naaberkõrgusjoonte tipude vahel – mõjutab seda, kui tõhusalt teisendab kruvi pöörlemisel rakendatav pöördmomend axiaalne pingutusjõud. Kitsad kõrgusjooned hõlmavad rohkem luud ühiku kruvi pikkuse kohta ja teevad tavaliselt kõrgemat väljatõmmevastupanu kortikaalses luus, samas kui laiemad kõrgusjooned on tõhusamad kanaliluus, kuna nad tõukavad ja tihendavad suuremat trabekulaarse materjali mahtu.

Enamik kaasaegseid lumbaalsete pedikuli kruvi süsteemid kasutavad kahejuhtmega või muutuva pöördega kõrvalekäigu disaini, et optimeerida toimivust nii kortikaalse kui ka spongioosse luukoe tsooni puhul, mida esineb pedikli ja selgrootu kehas. Need hübriidkõrvalekäigu geomeetriad on biomehaanilistes testides näidanud parandatud vastupanuvõimet tsüklilisele koormusele, mis on eriti oluline mitmetasandiliste lumbaalsete ühenduste puhul, kus iga kruvi kogeb patsiendi tegevuse ajal keerukat kombinatsioonkoormust – aksiaalset survekoormust, painutuskoormust ja pöördumiskoormust.

Pea disain ja vähendamisvõime

Kruvi pea disain pedikuli kruvi on samaa tähtsust lumbaalsete selgroo liitumiste puhul, eriti siis, kui kirurgiline eesmärk hõlmab deformiteedi parandamist, spondülolisteesi vähendamist või mitme taseme joonduse taastamist. Polüaksiaalsed suruvad pead võimaldavad vardat kinnitada laialdasel nurkade vahemikul ilma täpse varda painutamiseta, lihtsustades seega varda paigaldamist ja vähendades operatsiooni aega keerukates konstruktsioonides. Siiski võivad polüaksiaalsed pead sisaldada teatud määral pöörlemisvabadust, mis võib raskendada parandusmanöövreid.

Juhtudel, kus esineb spondülolistees või oluline sagittaalne ebavõrdsus, pakuvad vähenduslikud pedikuli kruvi konstruktsioonid selge mehaanilise eelise. A pedikuli kruvi kõrga reduktsioonitorni kasutamine võimaldab kirurgil liigutada nihkunud vöötkoera selgroo teise taseme külge, pingutades pea järk-järgult varda poole, mis teeb kontrollitud korrigeeriva jõu tekkimise võimalikuks ilma olulise manuaalse vöötkoera manipuleerimiseta. Reduktsioonkonstruktsiooni valik, kui anatoomia seda nõuab, ei ole lihtsalt mugavus — see on oluline ohutustegur, mis vähendab reduktsioonimanöövrite ajal iatrokeelset neuroloogilist kahjustust.

Standardse, reduktsiooni ja ühepinnase pea konstruktsiooni vahel tuleb otsustada enneoperatiivsel planeerimisel, lähtudes deformatsiooni astmest, puudutatud tasemetest ja planeeritud korrigeerimisstrateegiast. Kirurg, kes iga lumbaalset füüsiooni puhul vaikimisi kasutab sama pea konstruktsiooni sõltumata patoloogiast, ei kasuta täielikult kaasaegsete biomehaaniliste tööriistade võimalusi pedikuli kruvi süsteemid.

Enneoperatiivne planeerimisprotsess täpse suuruse määramiseks

Pildistusel põhinevad mõõtmisprotokollid

Usaldusväärne pedikuli kruvi sõltumatu suuruse määramise töövoog algab kvaliteetse eeloperatiivse CT-pildistusega. Igal ette nähtud füüsiooni tasandil tuleb üle vaadata aksiaalsed lõiked, et mõõta kitsaimat pedunkli ristlõike laiust ja pedunkli mediaalset-külgsuunas paiknevast nurkade suhtes. Need mõõtmised määravad maksimaalse ohutu välimise läbimõõdu ja juhivad ette nähtud sisseviimise trajektoori suhtes. Sagittaalsed rekonstruktsioonid kasutatakse pedunkli ja eesmise kortsiku vahelise sügavuse mõõtmiseks mööda ette nähtud kruvi telge ning mis tahes deformatsiooni, murdunud lõppplaadi või eelneva implantaadi tuvastamiseks, mis võib muuta saadaolevat koridori.

Kirurgid kasutavad üha rohkem selgroo navigatsiooniplatvorme ja robotabi, et ellu viia eeloperatiivselt planeeritud pedikuli kruvi kõrgelt täpsete trajektooridega. Need tehnoloogiad võimaldavad kinnitada CT-põhise planeerimisetaadi ette nähtud läbimõõtu ja pikkust operatsiooni ajal ning vähendada kortikaalsete läbipuurimiste esinemissagedust võrreldes vabakäigulistega tehnikatega. Ka siis, kui täiustatud navigatsioon pole saadaval, jääb hoolikas CT-mõõtmine iga õige suuruse valiku aluseks.

Operatsiooni ajaline kinnitamine ja kohandamine

Isegi põhjaliku eelneva planeerimisega jääb operatsiooni ajaline kinnitamine enne lõplikku pedikuli kruvi paigutamist tingimata vajalikuks sammuks. Fluoroskoopiline kinnitamine antero-posterioris ja lateraalses tasapinnas pärast pedunkli ettevalmistamist võimaldab kirurgil kontrollida trajektoori enne seda, kui otsustatakse tihvti läbimõõt. Pedunkli kanali mediaalse seina sondimine annab taktiilset tagasisidet koridori terviklikkuse kohta ja võib tuvastada läbipuurimise enne tihvti paigaldamist.

Kui ettevalmistatud kanal tundub lööv või kavandatud läbimõõt tundub väiksem kui tegelik anatoomia, siis on intraoperatiivne kohandus suurendades läbimõõtu 0,5–1 millimeetrit mõistlik. Vastupidi, kui pedunkel tundub väiksem kui enne operatsiooni tehtud pildistamisel näidatud — olukord, mis võib tekkida pöördedeformatsiooni või pildistamise artefakti tõttu — tuleb läbimõõtu vähendada, et vältida kortikaalse perforatsiooni. Võimalus muuta pedikuli kruvi läbimõõtu intraoperatiivselt on võimalik ainult siis, kui instrumentide komplekt sisaldab steriilsel väljal täielikku suuruste spektrit.

Elektromüograafiline jälgimine pedunkli ettevalmistamise ja sruupi paigaldamise ajal lisab veel ühe turvalisuse kihi, tuvastades närvi juurte läheduse enne vigade teket. Korduvate lumbaalsete füüsioonide korral, kus anatoomia on moonutatud ja pedunkli koridoorid võivad olla osaliselt täidetud fibroosse koe või eelnevate implantaatide jälgedega, on see jälgimine eriti väärtuslik ja peaks mõjutama lõplikke pedikuli kruvi läbimõõdu ja asukoha otsuseid.

Eri eripärad liigeseühenduse suuruse määramisel keerukates lumbaalsetes ühendusoperatsioonides

Korduv operatsioon ja muutunud pedunkulaaranatoomia

Korduv lumbaalne ühendusoperatsioon esitab erilisi väljakutsusid pedikuli kruvi suuruse määramisel, kuna eelnev instrumentatsioon võib osaliselt olla muutnud või nõrgestanud pedunkula luud. Eelnevalt paigaldatud sulu jätta järel tühja ruumi, mis ei pruugi täielikult uuesti luu abil täita, mistõttu sama suurusega sulu samas asukohas saavutab oluliselt halvema fikseerimise. Korduvate operatsioonide puhul suurendavad kirurgid sageli pedikuli kruvi läbimõõtu vähemalt 1 millimeetriga, et fikseerida tervislikku kortikaalset luud eelneva tracki väljaspool.

Alternatiivselt võib piisava fikseerimise taastamiseks, kui ülesmõõtmine üksi ei piisa, vajada täiendavaid tehnikaid, näiteks teljest väljaspool asuva pedunkulaarskruvi paigaldamist, juurdepääsetavate kortikaalsete trajektooride skruve paigaldamist naabervertebraalsetel tasanditel või selgroo keha täiendavat tugevdamist. Põhimõte on see, et parandusmõõtmine ei ole kunagi lihtsalt esmase operatsiooni kordamine – selleks on vajalik uus anatoomiline hindamine ja sageli põhimõtteliselt erinev mõõtmisstrateegia stabiilse pedikuli kruvi konstruktsiooni saavutamiseks.

Laste ja väiksemate täiskasvanute anatoomia

Lasteselgroo kirurgia ja protseduurid väiksemate täiskasvanute puhul esitavad vastupidise mõõtmisprobleemi: pedunkulaarid on nii kitsad, et isegi väikseim standardne pedikuli kruvi läbimõõt kaasneb mediaalse või lateraalse seina läbipõrkumise riskiga. Sellisel juhul on CT-põhine morfomeetriline analüüs veelgi olulisem ja kirurgid peavad võimalikult valima liiga väikese läbimõõduga skruvid, kasutama skruvide paigaldamise ajal toimuvat painutustehnikat või kaaluma teisi fikseerimisstrateegiaid, näiteks teatud tasanditel sublaminaarseid lindid või hooke.

Miniavatud ja minimaalselt invasiivsed lumbaalsete ühenduste lähenemisviisid ei muuda põhilist suuruse määramise loogikat, kuid need piiravad operatsiooni ajal visuaalset ülevaadet, mistõttu on eelneva planeerimise täpsus veelgi olulisem. Torukujulise retraktorite süsteemi kasutamisel on kirurgil vähem võimalusi visuaalselt kinnitada paigutuse trajektoori ja ta peab rohkem toetuma pildijuhtimisele ning eelnevalt määratud pedikuli kruvi mõõtmetele ohutu paigalduse tegemiseks.

KKK

Mis on kõige olulisem tegur pedunkulaarvintide läbimõõdu valikul lumbaalsete ühenduste puhul?

Kõige olulisem tegur on iga konkreetse lumbaalsetaseme pedunkuli istmusi ristlaius, mida mõõdetakse eelneva CT-pildistusega. Valitud pedikuli kruvi välimine läbimõõt peaks täitma umbes 80–85 protsenti sellest mõõdetud laiusest, et saavutada kortikaalse appositsioon ilma mediaalse või lateraalse seina läbipõrkumise riskita. Teine kõige olulisem tegur on luukindlus, sest see mõjutab kinnituskiudude kinnitumise piisavust olemasolevas vintikoridoris.

Kuidas määrata õige pedunkulaarpuksi pikkus lumbaalsete selgrooühinete füüsiooniks?

Puksi pikkus tuleb valida nii, et selle ots jõuaks sagittaalse CT-rekonstruktsiooni kujutisel planeeritud sisestustrajektooril selgroo keha esimesse kolmandikku. pedikuli kruvi see tagab peaaegu kahekorpuselise fikseerimise ja maksimeerib väljatõmbumisvastupanu. On oluline mõõta tegelikult puksi trajektooril, mitte lihtsalt anteroposterioorses suunas, kuna trajektoori nurk võib paljudel juhtudel tõsta vajalikku puksi pikkust 5–10 millimeetrit.

Millal tuleks eelistada reduktsioonitüüpi pedunkulaarpuksi standarddisainile?

Reduktsioonitüüpi pedikuli kruvi seda näidatakse, kui kirurgiline plaan hõlmab spondüloleesia parandamist, olulist sagittaalse tasakaalu häiret või ühe või mitme füüsiootmise taseme vertebraalset liikumist. Laienenud reduktsioonitorn võimaldab kirurgil liigutada liikunud vertebraa graduaalselt vardaga ühtlustamiseks ilma otsese füüsilise jõu rakendamiseta närvisüsteemi struktuuridele, vähendades nii neuroloogilise kahju riski korrektsiooni ajal. Selle konstruktsioonivaliku tuleb teha enneoperatiivsel planeerimisel, mitte operatsiooni ajal improviseerides.

Kas pedunkulaarsarvade suurus võib pikaajaliselt mõjutada füüsiootmise tulemusi?

Jah, liiga väikesed või liiga suured pedikuli kruvi valik võib otseselt mõjutada pikaajalisi sulandumistulemusi. Liiga väike kruvi võib tsüklilise koormuse all liikuda ja soodustada fibroosset kapseldumist asemel tugevat osteointegratsiooni, mis võib viia pseudartroosini. Liiga suur kruvi, mis läbib pedikli seina, võib põhjustada kroonilist närvi juurte ärritust või ohustada pedikli struktuurilist terviklikkust. Seega on täpne suuruse valik, mis vastab patsiendi anatoomiale ja luukvaliteedile, otseselt seotud kestva sulandamisega ja soodsate kliiniliste tulemustega.