מהם המקרים שבהם יש להשתמש בבורג פדיקולרי במחלת השדרה הדלקתית?

מחלת עמוד השדרה הנדבנית כוללת ספקטרום רחב של מצבים שפוגעים באופן פרוגרסיבי ביציבות, במיקום ובתפקוד העצבוני של עמוד השדרה. ככל שמצבים אלו מתקדמים, הטיפול השמרני לעתים קרובות אינו מספק הקלה מספקת, וההתערבות הניתוחית הופכת לכרחית. מבין האפשרויות השונות של שתלים הזמינות לכירורגים המטפלים בעמוד השדרה, ## פדיקל סקrew היה לאחד הכלים האמינים ביותר והנפוצים ביותר להשגת פיקוח קשיח על עמוד השדרה, תיקון ניוון וריפוי קבוע לאורך זמן. הבנת ההקשר המדויק שבו ומדוע יש להשתמש בברג פדיקולרי בהקשר של מחלת עמוד השדרה הנדבנית מהווה ידע חיוני הן עבור קלינאים והן עבור אנשי רכש בתחום הבריאות.

ההחלטה לשלב מערכת ברגי פדיקול בתוכנית ניתוחית אינה אקראית. היא נובעת מהתוויות הקליניות הספציפיות שמבוססות על דרישות ביומכניות, על מידת השינוי הדגנרטיבי ועל המטרות של השחזור הניתוחי. מאמר זה בוחן את התוויות העיקריות לשימוש בברגי פדיקול במחלות עמוד השדרה הדגנרטיביות הנפוצות ביותר, מסביר את ההיגון הביו-מכני עבור כל תווית, ומספק הקשר פרקטי לכירורגים, לצוותים לקניית ציוד בבתי חולים ולמגישי החלטות בתחום המכשירים הרפואיים שעוסקים באבחון פתרונות הקבעה.

הגדרת התפקיד של הקבעה באמצעות ברגי פדיקול בניתוחים דגנרטיביים של עמוד השדרה

הבסיס הביומכני לשימוש בברגי פדיקול

ברג פדיקולרי מצליח להשיג תקיעת שלושה עמודות בעמוד השדרה על ידי מעבר דרך הקורטקס האחורית, חציית הפעדיקול ותלישות לתוך גוף העצם. אחיזה זו בשלוש נקודות יוצרת מבנה קשיח בהרבה מאשר קרמים לאמינרים או חוטים בין השדריות יכולים להציע. במחלות דגנרטיביות, שבהן יש אובדן גובה הדיסק, ארטרופתיה של מפרקים פר Facet ובלאי מקטעי, קשיחות זו היא לעתים קרובות מה שמפריד בין תוצאה מוצלחת של התאחות לבין כשלון.

הנימוק הביומכני לשימוש בברג פדיקולרי חזק במיוחד כאשר الجراح חייב לנטרל את התנועה הלא תקינה במקטע פגוע, לתקן עיוות או לספק נקודת עיגון לתמיכה בסוגר בין-גופי. ללא תקיעת ברג פדיקולרי, לחלק גדול מהמבנים הדגנרטיביים חסרה היציבות הנדרשת כדי לאפשר שילוב של גרגר עצם והתקבעות ארוכת טווח. מסיבה זו הפך הברג הפדיקולרי לרכיב הבסיסי בכל מכשיר עמוד שדרה אחורית מודרנית.

איך שינויים דגנרטיביים יוצרים דרישות לקביעת מיקום

מחלת השדרה הדגנרטיבית יוצרת שרשרת של שינויים מבניים שפוגעים יחדיו בהיציבות של השדרה. נטישה של הדיסק הבין-חולייתי וירידה בגובהו גורמים להגברת העומס המועבר לאלמנטים האחורנים, מה שמאיץ את ההורדה של מפרקי הפאセット ולבסוף יוצר היפרמוקביליות או תנועה לא תקינה במקטעים הנפגעים. עם הזמן, היווצרות אוסטופיטים, היפרטרופיה של הסריג הצהוב והלידוד של מפרקי הפאセット עלולים לדחוס את האלמנטים העצביים, בעוד שהמקטע עצמו הופך ללא יציב מכנית.

כשחוגרים מבצעים פירוק לחץ על המבנים האלה, הם לעיתים קרובות מסירים אלמנטים אחוריים שמייצבים, כגון הלמינה, מפרקי הפסה או הרצועה הצהובה. פירוק הלחץ הזה, למרות שהוא הכרחי להקלת הלחצים על העצבים, עלול לפגוע עוד יותר ביציבות של מקטע שכבר נפגע. מערכת הברגים הפדריקליות משמשת אז כמערכת מייצבת חלופית, ומחזירה את השלמות המבנית שאבדה всרבה דגנרטיבית או הוסרה במהלך הניתוח. הכרת הקשר הזה בין הדגנרציה, פירוק הלחץ והצורך באחיזת הברגים הפדריקליות היא מרכזית בתכנון הניתוחי.

הסיבתיות הראשוניות לאחיזת ברגים פדריקליות במחלת גב עמודני לומברלית דגנרטיבית

ספונדילוליסטזה דגנרטיבית

סpondylolisthesis דגנרטיבי הוא אחת האינדיקציות המרשימות והמבוססות ביותר לקביעת ברגים דרך הפסוקיות. במצב זה, דגנרציה של הדיסק והפרקים הפ Facet מאפשרת לצלע אחת להחליק קדימה יחסית לצלע שמתחתיה, מה שמייצר חוסר יציבות סגמנטלית וברוב המקרים גורם לקלודיקציה נוירוגנית או רדיקולופתיה. מיון מאירדינג ודרגת ההחלקה מדריכים את ההחלטה הניתוחית, אך לאחר שאושר חוסר היציבות ומתוכנן פתרון דקומפרסיה, קביעת ברגים דרך הפסוקיות היא כמעט תמיד אינדיקציה.

מחקרים עקביים מראים כי הוספת פיקות חיבור לשלד החזה לקציצת העצבים ולהשתלחת לעצם עבור סpondylolisthesis דגנרטיבי משפרת באופן משמעותי את שיעורי ההשתלחות ואת התוצאות הקליניות בהשוואה לקציצת העצבים לבדה או להשתלחת ללא חיבור מכני. הפיקה לשלד החזה מונעת תרגום נוסף, שומרת על יישור המוטבע לאחר החזרה למצבו המקורי, ויוצרת את הסביבה המכנית הנדרשת להשתלבות הגרעין. במקרים בהם מתבצע ניסיון להחזיר את החלקה למצבה המקורי, נבחרת פיקה לשלד החזה לשימוש בהחזרה, עם ראש טוליפ מורחב, כדי לאפשר החזרה מבוקרת של הווירטברה דרך מבנה הפיקה-מוט.

מחלה דגנרטיבית של הדיסק עם אי-יציבות

מחלת דיסק ניוונית בודדת אינה מזכה אוטומטית בהתקנת ברגי פדיקול. ההנמקה להתקנה עולה כאשר ניוון הדיסק יוצר חוסר יציבות מקטעי מוכח, המוגדר ברנטגניות דינמיות של כיפוף והרחבה כתנועה תרגלית או זוויתית לא תקינה, או כאשר רמת הדיסק הניוונית עתידה להיות מאוחה כחלק מאסטרטגיה להסרת מקטע תנועה שמייצר כאב. במקרים אלו, ברגי הפדיקול מספקים את חגורת המתיחה האחורית ואת תמיכת העומס הצירי הנדרשת כדי להשיג איחוי איתן לאורך המקטע הניווני.

כאשר משלבים את מערכת ברגי הפלדיקל עם התקנים בין-גופיים כגון קפסולות PLIF או TLIF, נוצרת סביבת פusion של 360 מעלות. הקפסולה בין-גופית משחזרת את גובה הדיסק ומספקת תמיכה בעמודה הקדמית, בעוד שמבנה ברגי הפלדיקל האחורי מבקר בתנועה ומדחף את התמיסה. שילוב זה חשוב במיוחד במחלת דיסק ניוונית רב-רמות, שבה תמיכה בין-גופית מבודדת ללא פיקוס אחורי תהיה בלתי מספיקה ביומכנית.

צמצום חלל החדר הגבלי התחתון הדורש דקומפרסיה מאבדת יציבות

Stenosis לומברי מרכזית ופורמינלית הנובע מהיפרטרופיה דגנרטיבית של המפרקים הפ Facet, הרצועה הצהובה (ligamentum flavum) והבליטה הדיסקאלית דורשים לעיתים קרובות ניתוח פירוק. כאשר הפירוק הזה הוא בטווח מצומצם, ניתן לשמור על היציבות הטבעית של העמוד השדרה, ולכן לא תמיד נדרש סדיקת ברגים לפידיקולרית. עם זאת, כאשר הפירוק המתאים דורש הסרת מפרק פ Facet משני הצדדים (bilateral facetectomy), הסרת לאמינה רחבה (wide laminectomy) או הסרה של יותר מ-50% ממפרק ה-Facet, תופעת היציבות הלא טבעית (iatrogenic instability) היא תוצאה צפויה.

במקרים אלו, קביעת ברגי הפסדיקול מומלצת כדי למנוע חוסר יציבות לאחר הלמינקטומיה ולנוגד את ההתדרדרות ההתקדמותית של עקמומיות קיפוטית. זה נכון במיוחד באזור המעבר בין הקֶסֶר התחתון לערבת, שם המעבר מקטעי הקֶסֶר הניידים לעצם הערבת הקשורה יוצר ריכוזי מתח משמעותיים. השארת קטע לא יציב ללא קביעה באזור זה עלולה להוביל לאי-תפקוד מכני מוקדם, כאבים חוזרים וצורך בניתוח תיקון. שילוב מבנה של ברגי פסדיקול בעת הדקומפרסיה הראשונית מונע את התוצאות הללו.

הנמקות לקביעת ברגי פסדיקול במפרקים דגנרטיביים של החוט השדרה ובניתוחי תיקון

סקוליאוזיס דגנרטיבי במבוגרים ואי-איזון סגיטלי

סכוליוזיס דגנרטיבית במבוגרים היא מחלה מורכבת בה נזק אסימטרי לדיסקים ולמפרקים הפ Facet גורם לעקמומיות צדדית הולכת וגוברת בעמוד השדרה, לרוב יחד עם אי-יישור סגיטלי. חולים אלו סובלים מכאבי גב, רדיקופתיה, קלודיקציה נוירוגנית ומעורבות פונקציונלית. כאשר מבוצעת התערבות כירורגית לתיקון, ברגז הפלטינה הוא החומר המועדף בכל הקונסטרוקציה, מכיוון שהוא מספק שליטה תלת-ממדית בסיבוב ובתרגום, אשר נדרשת לתיקון עקמומיות מורכבת במישורים מרובים.

בניתוחי עיוותים במבוגרים, ברגי הפסיפס משמשים כעוגנים לבניית מבנים ארוכים מומתנים שעוברים על מספר רמות נגועות דלקתיות. היכולת שלהם להפעיל כוחות תקוניים דרך הממשק בין הברג למקל מספקת את התנאי החשוב לשיקום האיזון הסגיטלי ולתקון עקמומיות הקורונלית. צפיפות ברגי הפסיפס בתוך המבנה, כלומר האם מתויגות כל הרמות או רק רמות חילופיות, נקבעת בהתאם לקטינות העיוות, לאיכות העצם ומספר הניתוחים האוסטוטומיים שמתוכננים. ללא נקודות עיגון מספיקות של ברגי הפסיפס, לא ניתן לחלק באופן בטוח את הכוחות התקוניים לאורך המבנה.

ניתוח תיקון לאחר הליכים קודמים בעמוד השדרה הדלקתיים

ניתוח חידוש של עמוד השדרה למחלה בקטע הסמוך, פסאודוארתרוזיס או כישלון של המכסה מהווה סיבה חזקה נוספת לשימוש בבורגים פדיקולריים. מחלה בקטע הסמוך מתרחשת כאשר קטעים סמוכים לצירוף קודם מפתחים שינויים דגנרטיביים מאיצים עקב הפצה שונה של עומסים. כאשר קטעים אלו דורשים הארכת הצירוף, בורגים פדיקולריים מוכנסים בקטעים החדשים כדי להתחבר ללא הפרעה לבנייה הקיימת.

פסאודארטרוזיס, או כישלון של המיזוג המקורי להתגבש, דורש גם הוא התערבות חוזרת עם חיזוק על ידי ברגי פדיקול. במקרים אלו, יש לתקן את הסביבה המכנית של הלא-מיזוג על ידי שדרוג החיזוק, הוספת גרפט והוספת אוסטוטומיה בחלק מהמקרים כדי לשפר את התיווך. ברגי הפדיקול, במיוחד בעיצובים מחוזקים או בעלי קוטר גדול יותר המתאימים לעצם שכבר נחזרה בעבר, מספקים את האחיזה החזקה הנדרשת כדי להשיג מיזוג בהצלחה בניסיון השני. האמינות והגמישות של ברגי הפדיקול הופכים אותם למטושלב המועדף במקרים אלה של התערבות חוזרת טכנית מורכבת.

שקולים מיוחדים לבחירת ברגי פדיקול במחלות דלקתיות

איכות העצם ובחרות בעיצוב ברגי פדיקול

מחלת עמוד השדרה הדגנרטיבית מתרחשת לעיתים קרובות chez חולים מבוגרים שסובלים גם מסטאופורוזיס או סטאופניה, אשר מפחיתים את צפיפות המינרלים בעצמות ומקלקלים את חוזק הגרירה של ברגי הפסדיקול. chez חולים אלו, בחירת העיצוב של הברגים הופכת קריטית. ברגים בעלי קוטר גדול יותר, ברגים ארוכים יותר שמתנקבים לקortex הקדמי, עיצובים ניתנים להרחבה, או ברגים המשמשים בשילוב עם טכניקות אוגמנטציה של צמנט עצם – כל אלה הן אסטרטגיות המשמשות לשיפור החיזוק בעצמות באיכות נמוכה. התוויות הקליניות לברג פסדיקול אינן משתנות chez חולים הסובלים מסטאופורוזיס, אך הטכניקה הניתוחית ובחרת ההשתלות חייבת להתאים בהתאם.

גם מסלול הכניסה של ברגי הפסדיקל חשוב. טכניקות הכנסה ישרות קדימה נבחרות לעיתים קרובות בשל המורכבות שלהן, בעוד שטכניקות מסלול העצם הקורטיקלי, אשר מכוונות את הברג מהכיוון התיכון-תת-חזה לכיוון הצדדי-קרניאלי, מערבות את עצם הקורטיקס הצפופה יותר ומשפרות את התנגדות הוצאת הברג. לשתי הגישות יש מומנטים ספציפיים להפעלתן בהתאם לאנטומיה, העדפת الجراح והפתולוגיה הדגנרטיבית הספציפית הנידונה. הכרה בכך שבמקרים דגנרטיביים ביצוע ברגי הפסדיקל קשור באופן הדוק באיכות העצם ובטכניקת ההכנסה מבטיחה שהשתלה תפעל כמתוכנן.

ברג פסדיקל להקטנת סpondylolisthesis

גרסה מיוחדת, ה ## פדיקל סקrew עם מגדל הפחתה מוארך או ראש צינור גבוה, מיועד במיוחד במקרים שבהם הניתוח מתכנן להפחית את ההזזה הסpondylolisthetic במקום לבצע פusion במקום. הראש המוארך מאפשר ללכוד את המוט גם כאשר קיימת הזזה משמעותית של הגבורה, והפחתה הדרגתית מושגת על ידי דחיפה של המוט לתוך ראש הברג בעת התיקון של ההזזה הסpondylolisthetic. שיפור העיצוב הזה אינו הכרחי בכל מקרה ניווני, אך הוא כלי חשוב ומיוחד למקרה מסוים באסוציאציה של הניתוח.

הבחירה בין עיצובי ברגי הפסיפס הסטנדרטיים לעיצובי ברגי הפסיפס להפחתה אמורה להתבסס על מידת החלקה, על מצב העצבים של המטופל ועל האם הניתוח מתכנן לבצע הפחתה פעילה או לקבל את הפגם במיקומו הנוכחי. עבור חליפות דרגה גבוהה או במקרים שבהם צפוי שיפור בהזדהות כדי למקסם תוצאות עצביות ומנגנונים ארוכי טווח, ברגי הפסיפס להפחתה הם מומלצים בחוזקה. הבנת ניואנס זה מאפשרת לצוותי ניתוח ולמנהלי רכש להבטיח שהגרסה הנכונה של החומר המושתל תהיה זמינה לכל הליך מתוכנן.

שאלה נפוצה

האם פיקוס באמצעות ברגי פסיפס הוא הכרח תמידי בעת ביצוע התמזגות גבנית לומברלית всר מחלות דלקתיות?

לא בכל מקרה, אך ברוב המקרים של מיזוג לומברי דגנרטיבי, יש להשתמש באחיזת ברגים דרך הפסוקיות (pedicle screw fixation), מכיוון שזו משפרת באופן משמעותי את שיעורי המיזוג, שומרת על יישור העמוד השדרה ופוחתת את הסיכון להחלקה של התמיסה. מיזוגים ללא אבזר (uninstrumented fusions) נעשו כיום בד Rarity, וברוב המקרים הם שמורים למקרים מאוד מוגבלים עם איכות עצם טובה במיוחד ומינימום של חוסר יציבות. רוב פרוטוקולי ניתוח עמוד שדרה דגנרטיבי מודרניים כוללים אחיזת ברגים דרך הפסוקיות כסטנדרט טיפול.

מהו ההבדל בין הסיבה לשימוש בבורג פסוקיות להחזרה (reduction pedicle screw) לבין בורג פסוקיות סטנדרטי במחלת הספונדילוליסטזה דגנרטיבית?

בורג פדיקל סטנדרטי מתאים כאשר הכותל מקבל את הזזת העצם במיקומה הנוכחי ומבצע היתוך במקום. בורג פדיקל לצמצום מומלץ כאשר מתכננים תיקון פעיל של הזזה, כיוון שראש התוליפ המורחב שלו מאפשר הכנסת המוט גם בנוכחות הזזה משמעותית של החוליה ומאפשר ביצוע תרגילים מבוקרים של צמצום דרך הממשק בין המוט לבורג.

איך גיל המטופל והצפיפות העצמית משפיעים על הראיות לשימוש בברגים פדיקליים בניתוחי עמוד שדרה ניווניים?

גיל והצפיפות העצמית אינם משנים את הראיה היסודית לשימוש בברגים פדיקליים, אך משפיעים באופן משמעותי על בחירת ההשתלות ובטכניקה הניתוחית. chez חולים מבוגרים עם שיעור עצם מופחת, הכותלים עשויים לבחור בברגים פדיקליים גדולים יותר, ארוכים יותר או מוגדלים בסימנט כדי להשיג החזקה מספקת. הראיה הניתוחית נשארת זהה, אך הביצוע חייב להתחשב באיכות העצם הנמוכה כדי להבטיח יציבות המבנה לאורך תקופת ההחלמה.

האם ניתן להשתמש באחיזת ברגי פדיקול במפגש צוואר החזה בחללים ניווניים?

כן, אחיזת ברגי פדיקול ניתנת ליישום במפגש צוואר החזה ובכל עמוד השדרה הthoraלי בחללים ניווניים, אף שזו טכנית מורכבת יותר מאשר באחיזה באזור המותני בשל ממדים קטנים יותר של הפדיקולים וקרבה למבנים עצביים וכלי דם קריטיים. כאשר פתולוגיה ניוונית ברמות אלו דורשת התמזגות, במיוחד כאשר מרחיבים מבנה מותני כלפי מעלה או מטפלים בקיפוזיס ניווני בחלק הthoraלי של עמוד השדרה, ברגי פדיקול בחלק הthoraלי מספקים אחיזה מעולה בהשוואה לקרסים או חוטים ומעורבים כשיטת האחיזה המועדפת על רוב מנתחי עמוד השדרה המודרניים.