אילו סוגי שתלים אורתופדיים עיקריים משמשים בניתוחי טראומה?

כאשר מטופל סובל משבר חמור בעצם או פגיעה במפרק, מטרת ניתוח הטראומה היא להחזיר את היציבות, היישור והתפקוד בצורה היעילה והבטוחה ביותר האפשרית. מרכזים להשגת מטרה זו הם... שתלים אורטופדיים — מכשירים מעוצבים במדויק שנועדו לתמוך, לфиксировать או להחליף מבנים של מערכת השלד שנפגעו. הבנת סוגי השתלים האורתופדיים העיקריים המשמשים בניתוחי טראומה היא חיונית לא רק לכירורגים ולעובדים רפואיים, אלא גם לצוותי רכש, מנהלי בתי חולים והנדסאים הביומדיקליים האחראים על קניית ואחסון הכלים והחומר הנכון.

הנוף של שתלים אורטופדיים השתנה דרמטית בעשורים האחרונים. התקדמויות במתכתנות, בביומכאניקה ובטכניקות ניתוחיות יצרו טווח רחב וממוקד במיוחד של מכשירי קיבוע ופתרונות שחזור. כל קטגוריה של שתל מעוצבת תוך שימת דגש על סוג מסוים של דפוס שבירת עצם, מיקום אנטומי או אתגר ביומכני. מאמר זה מסביר את משפחות השתלים הראשיות המשמשות בניתוחי טראומה, מפרט את הלוגיקה הקלינית שלהם ומדגיש את ההבחנות הטכניות שעושות כל סוג ייחודי לسينarios טראומטיים מסוימים.

לוחות עצם ובורגים

הבסיס לקיבוע פנימי

לוחות עצם ובורגים מייצגים אחת הקטגוריות הנפוצות ביותר של שתלים אורטופדיים בגיחת טראומה. מכשירים אלו פועלים על ידי סיפוק תקיעות קשיחות או חצי-קשיחות לאורך אזור השבירה, ומחזיקים את שברי העצם במיקומם האנטומי הנכון בזמן שהתרחשות תהליך הרכיה. לוחות מוצמדים בדרך כלל לפני השטח של העצם באמצעות ברגים kortikaliים או ברגים ספוגיים, והם מגיעים במגוון צורות וגדלים כדי להתאים לעצמות שונות ותצורות שבר.

העקרון המכאני שעומד מאחורי מערכות לוחות וברגים הוא דחיסה או גשר, בהתאם לסוג השבר. בשבר טרנסורסיאלי פשוט, לוח דחיסה יכול לדחוס באופן פעיל את שני השברים זה אל זה, ויוצר תנאים אידיאליים לרכיה ישירה של העצם. בשברים מרובדים, שבהם נמצאים מספר שברים, לוח גשר עובר לאורך אזור הפציעה ללא הפרעה לשברים, ומאפשר רכיה עקיפה דרך היווצרות קאלוס.

מנקודת מבט חומרית, רוב הלוחות המודרניים מיוצרים מסגסוגת טיטניום או פלדת אל חלד, ששתיהן מציעות יחס גבוה של חוזק למשקל ופרופילים טובים של תאימות ביולוגית. בחירת החומר תלויה לעיתים קרובות באינדיקציה הניתוחית הספציפית, בפרופיל המטופל ובשאלה האם התשתית מיועדת להישאר באופן קבוע או להוסר כעבור זמן לאחר האילוף.

טכנולוגיית לוחות נעילה בטראומה

התקדמות משמעותית בתוך משפחת הלוחות והבורגים היא פיתוח לוחות נעילה, אשר כוללים חורים מדורגים לבורגים המאפשרים לנעול את הבורג ללוח בזווית קבועה. מנגנון הנעילה הזה יוצר מבנה בזווית קבועה, הממיר אפקטיבית את הלוח והבורגים ליחידה אחת שמשתפת עומסים. טכנולוגיית הנעילה היא בעלת ערך מיוחד בעצמות אוסטאופורוטיות, שבהן יכולת האחיזה של בורגים קונבנציונליים עלולה להיות בלתי מספיקה כדי לשמור על הפחתת השבר.

ה שתלים אורטופדיים זמינים בקבוצות נעילה של קטעים קטנים, אשר מהוות דוגמה מובהקת לאיך טכנולוגיה זו שופרה לשבירת עצם הרדיוס המרוחקת, פציעות בכף היד והرسן, ומקרים פדיאטריים שבהם קוטר העצם קטן. קבוצות אלו כוללות בדרך כלל אוסף נבחר של לוחות, ברגים נעילים, ברגים kortikaliים, והציוד הנלווה הנדרש לביצוע הקבעה מדויקת.

לוחות נעילה מאפשרים גם לניתוחים לשמור על דרגה מסוימת של הקבעה ביולוגית — כלומר, הלוח אינו חייב לדחוס באופן צמוד לעל-עצם, ובכך משמר את האספקה הדם ומצמצם את הסיכון לנקרוז תרמי ואיחור באיחוד. היתרון הביולוגי הזה הפך מערכות לוחות נעילה לבחירה המועדפת במחלקות טראומה מודרניות רבות ברחבי העולם.

מסמר פנימיות

שיתוף עומס צירי בשבר עצמות ארוכות

מסמרי מדולרי (IM) הם שתלים אורטופדיים מוכנסים ישירות לתוך הערוץ התווך של העצמות האורכות, כגון הירך, השוק והזרוע. בניגוד לפלטות, אשר מונחות על פני העצם, מסמרי ה-IM תופסים את הציר המרכזי של העצם, מה שמביא לכך שהם ממוקמים באופן טבעי יותר לאורך הציר הפיזיולוגי של ספיגת עומסים. מיקום ביומכני זה מאפשר למסמר לשתף את העומסים הציריים עם העצם במקום לשאת אותם במלואם, דבר שמעודד מנגנוני ריפוי טבעיים יותר.

מסמרי ה-IM מוכנסים באמצעות טכניקה מינימלית פולשנית, לרוב דרך פתח כניסה קטן באחד מקצות העצם. לאחר מכן מוצבים ברגים מתאמנים דרך המסמר בקצותיו הפרווקסימלי והדיסטלי כדי לשלוט בסיבוב ולמנוע קיצור. מבנה המסמר המנעול הזה הוא הסטנדרט של הטיפול ברוב שברי החזה (diaphyseal fractures), כיוון שהוא משלב אחז חזק עם הפרעה מינימלית לרקמות הרך.

היתרונות הקליניים של סגירת הצלע הפנימית (IM) בולטים במיוחד בשברים בגוף הציר של עצם הירך, שם דרישות העומס הן הגבוהות ביותר ובהן המעבר המוקדם לפעילות קריטי למניעת مضاعות כגון טромבוז ורידים עומק ו ذات ריאות. האפשרות להתחיל בהפעלת משקל על הרגל זמן קצר לאחר הניתוח היא יתרון משמעותי שמספקת סגירת הצלע הפנימית (IM) לעומת חלופות מבוססות לוחיות ברוב המקרים של שברים באורכים.

שונות בעיצוב הסוגלים והבחירה הקלינית

סוגלים פנימיים אינם מכשיר אחיד אחד. הם מגיעים במגוון תצורות שתוכננו לעצמות מסוימות ולמיקומים מסוימים של שברים. סוגלים אנטגרדים מוכנסים מהקצה הפרוקסימלי של העצם, בעוד שסוגלים רטרוגרדים מוכנסים מהקצה הדיסטלי של העצם. ההבחנה הזו חשובה מאוד עבור תבניות שבר קרוב למפרקים, שבהן גישה אחת עשויה לשמור על שלמות המפרק טוב יותר מאשר הגישה השנייה.

סיכות צפאלומדולריות כוללות להב או בורג פרוקסימלי שמתנשא לתוך ראש הצלע, מה שהופך אותן לשתל המועדף על פRACTURES של מפרק הירך באיזור האינטרטרוכאנטרי והסובטרוכאנטרי. סיכות אלו משלבות את תכונות חלוקת העומס של שילוב תוך-חדרי (IM) עם הבקרה הסיבובית הנדרשת כדי ליצב fractures פריארטיקולריות בחלק הפרוקסימלי של הצלע.

בחירת החומר לסיכות תוך-חדריות (IM) נעשית בהתאם לשקולות דומות לאלו המתקיימים בלוחות — טיטניום מועדף במקרים שבהם יש חשש לсовместимות עם MRI או כאשר צפוי שהשתל יישאר בגוף לאורך זמן. קוטר ואורך הסיכה חייבים להיות מתוכננים מראש במדויק באמצעות הדמיה רדיולוגית כדי להבטיח התאמה מושלמת לתוך התעלה המחזורית ללא יצירת מרכזיות מתח קורטיקלי בקצות הסיכה.

מתקינים חיצוניים

Фиксציה זמנית וסופית מחוץ לגוף

מחברים חיצוניים מייצגים קטגוריה של שתלים אורטופדיים שאינם מספקים יציבות לשבר מחוץ לעור. בניגוד לפלטות ולחוטים, אשר מושתלים לחלוטין, פיקסטורים חיצוניים משתמשים בדبابות או בחוטים פרקוטניים שעוברים דרך העור והעצם ומחוברים למסגרת חיצונית. עיצוב זה הופך אותם לאידיאליים במצבים שבהם פיקסציה פנימית תהיה מסוכנת או בלתי אפשרית.

המקרים הנפוצים בהם נעשה שימוש בפיקסציה חיצונית בטראומה כוללים שברים פתוחים עם זיהום משמעותי של רקמות רכות, שברים קומינוטיביים מאוד הדורשים מעבר על מפרק, אורתופדיה לבקרת נזקים chez חולים עם טראומה מרובה, ומקרים שבהם יש לדחות את הניתוח המגדר בגלל חוסר יציבות גופנית כללית. במגוון מצבים אלו, פיקסור חיצוני יכול לשחזר במהירות את האורך, הישיריות והסיבוב ללא חשיפת אזור הפצע לציוד כירורגי.

מתאמצים חיצוניים מודרניים משתמשים במערכים מודולריים מסיבי פחמן או אלומיניום שמאפשרים לניתוח להתאים את המיקום לאחר הפעולה, מה שיכול להיות יתרון משמעותי בניהול פציעות פריארטיקולריות מורכבות. חלק מהמערכת מעוצבים כדי לעבור לקביעת סופית לאחר התאוששות רקמות רכות, ובשלב זה מוחלף המסגרת בציוד פנימי.

מתאמצים חיצוניים עגולים ומסגרות עגולות למקרים מורכבים

מתאמצים חיצוניים עגולים, כגון מסגרת איליזרוב והשגרונות שלה, משתמשים בסדרה של טבעות המחוברות באמצעות מוטות חרוטיים וחוטים מתוחים כדי להשיג קביעת יציבות גבוהה עם מגע מינימלי בעצם. מערכות אלו חשובות במיוחד בניהול של אי-השתלבות, השתלבות לא תקינה, העברת עצם לאחר פגמים סגמנטליים, ופציעות פריארטיקולריות מורכבות הדורשות התאמה מדויקת במישורים מרובים.

עקרונות הביומכניים של הקיבוע המעגלי נבדלים באופן משמעותי מקיבוע חיצוני חד-מישורי קונבנציונלי. החוטים הדקים, כאשר הם מותקנים במתיחות מתאימה, יוצרים מבנה קיבוע יציב שיכול לסבול תנועה מיקרוסקופית צירית, אשר הוכחה כמעוררת היווצרות קולוס ומקדמת את ריפוי השבר. התנועה המיקרוסקופית המ kontrolת הזו נבדלת מהקשיחות של שיטות הקיבוע הפנימי, והיא מייצגת אסטרטגיה מכוונת שונה לריפוי.

הקביעים החיצוניים בכל צורותיהם חשובים שתלים אורטופדיים בתוך ערכת הכלים של מנתח травמה, ומקשרים בין הסתבולה החירום לבין הבנייה הסופית. הגמישות שלהם, בשילוב עם היכולת לפעול מחוץ לנתיבי ההשתלות הקונבנציונליים, מעניקה להם תפקיד עמיד גם כאשר טכנולוגיית הקיבוע הפנימי ממשיכה להתפתח.

בורגים חלולים וקלבים מסוג K

מכשירי קיבוע קטנים אך קריטיים

בורגים חלולים וקלבים מסוג קירשנר (K-wires) הם מבין הקטנים ביותר אך הנפוצים ביותר שתלים אורטופדיים בגיחת טראומה. ברגי חלול הם חלולים ומעוצבים להכנס על גבי חוט נחירה, מה שמאפשר ממירוי מדויק תחת הדרכה פלורוסקופית. הם ייעודיים במיוחד לקיבוע פרקתי של שברים קטנים, פציעות אפיפיזיאליות chez ילדים, ושברים באזורים אנטומיים צפופים כגון הסקפויד, צוואר הירך והקלקנוס.

האופי המינימלי-אינVASיבי של קיבוע ברגי חלול הופך אותו מתאים במיוחד לשברים בעצמות ספוגיות בעלות זרימת דם טובה, שבהן הלחיצה שהברג מייצר מספיקה לשמירה על המיקום הנכון ללא שתלים נוספים. בשברים בצוואר הירך, שלושה ברגי חלול המורками בדפוס משולשי מספקים יציבות סיבובית תוך כדי מתן לחץ דחיסה הזז הדרוש ליצירת גלגול עצם.

סיכות K הן סיכות מתכת חלקות, דקיקות וחדות שיכולים לשמש לקיבוע זמני במהלך ניתוח או כאשכול קיבוע סופי לפסיפסים עצמיים קטנים. הן זולות, קלות להחדרה והוצאה, וזמינות בקטרים שונים. בטראומה פדיאטרית, סיכות K הן כלי הקיבוע העיקרי בגלל התאמתן לעצם הגדלה והאפשרות להוציאן ללא טראומה משנית משמעותית.

קיבוע באוגדה מתחית ומבנים מוגדלים של ברגים

במواقع אנטומיות מסוימות, סיכות K משולבות בחוט צירקולציה בטכניקה הידועה בשם 'קיבוע באוגדה מתחית'. מבנה זה ממיר את הכוחות המפרידים הפועלים על פסיפס נשלף — כגון באולקרנון או בפטלה — לכוחות דחיסה במקום השבר. מבני האוגדה המתחית הם מבין הפתרונות הביומכניים היותר אלגנטיים בניתוחי טראומה, וממירים את מתח השרירים לדחיסה שמאיצה את תהליך הרכיה.

ברגים חלולים יכולים גם לשמש בשילוב עם אחרים שתלים אורטופדיים להגביר את הקיבוע בתקנות מורכבות. לדוגמה, ברג מבודק יכול לשמש יחד עם לוח תמיכה כדי למנוע סיבוב של קטע שבר בחלק העליון של עצם השוק, או בשילוב עם גרגר עצם כדי לתמוך בקיבוע בעצמות המאופתות באוסטיאופורוזיס, שבהן יש קיבוע לקוי של הברגים.

המגוון בגודלים, בעיצובי החריצים ובקטרים של החריצה הזמינים כיום משקף את רמת ההתאמה האישית הגבוהה שקיימת כיום בקיבוע טראומה. התאמת גאומטריית הברג הנכונה לצפיפות העצם הספציפית, לצורת השבר ולציפיות מההחלמה של כל חולה היא כישרון עדין שמייחד את מנתחי הטראומה המומחים ואת חדרי הניתוח המצוידים היטב.

שתלים להחלפת מפרקים בטראומה חריפה

כאשר תקון אינו מספיק

בחלק מהמקרים של טראומה, דרגת הנזק המפרקי או אובדן העצם חמורה מדי עבור אסטרטגיות הקבעה הקונבנציונליות. במקרים אלו, החלפת מפרק חלקית או מלאה הופכת לניתוח המתאים. שתלים לאורתופדיים (ארטרופלסטיקה) בהקשר של טראומה — בניגוד להחלפה האלקטיבית של מפרק всריאטיס — חייבים לעמוד בדרישות מעט שונות, כולל תאימות לסביבת ניתוח חירום, זמינות במגוון גדלים, ועמידות chez חולים שעשויים להיות במצב של לחץ פיזיולוגי.

הימיארטרופלסטיקה של ראש הירך היא דוגמה קלאסית ליישום ארטרופלסטיקה בטראומה חריפה. בפריצות צוואר הירך מוזזות chez מבוגרים, הסיכון לנקרוזה אוסקוטית לאחר הקבעה פנימית הופך את ההחלפה הפרוסתטית לאופציה אמינה יותר. פרוסתesis של ראש הירך משחזרת את אורך הطرف והפעולה המפרקת, תוך התעלמות מהאי-יכולת הביולוגית לחזות את תהליך התחדשות העצם במבנה פגוע.

אלה שתלים אורטופדיים מתוכננים להשתלב עם המבנים האנטומיים הקיימים — בדרך כלל החציצה באגן במקרי מפרק הירך — ללא צורך בשיקום מלא של שני משטחי המפרק. היכולת להניע את המטופלים במהרה לאחר חליפת חצי מפרק היא יתרון קליני משמעותי, במיוחד באוכלוסיות זקנות שבהן חוסר תנועתיות ממושך מעורר סיכונים גדולים של مضاعות קרדיופולמונליות וטרומבואמבוליות.

החלפת מפרק המרפק והכתף במלואו בזיהומים

שבר קיצוני עם ריבוי שברי עצם בחלק התחתון של עצם הזרוע או בחלק העליון של עצם הזרוע chez מטופלים זקנים מייצג מצב שבו החלפת מפרק המרפק או הכתף במלואו עשויה להיות הפתרון המעשי ביותר. דפוס השבר במקרים אלו לעיתים קרובות הופך את השיקום האנטומי לבלתי אפשרי כמעט לחלוטין, ואיכות העצם הצפויה עלולה שלא לתמוך במספר רב של ברגים ולוחות הנדרשים לקיבוע קשיח.

השתלת כתף אחורית מלאה הפוכה זכתה לתפוצה משמעותית בהקשרים טראומטיים לשברים בחלק הפרוקסימלי של עצם החצוצרה chez מטופלים מבוגרים, ונותנת תוצאות פונקציונליות מהימנות גם כאשר קיימת פגיעה באגן הסיבים או כאשר לא ניתן לקבע באופן מהימן את הטוברוזיטיות. העיצוב הזה הופך את הגאומטריה הרגילה של כדור-בכוס, כדי להזיז את מרכז הסיבוב כלפי פנים, ולתת פתרון חלופי לפגיעת אגן הסיבים, תוך התבססות על שריר הדלתואיד לצורך הרמה.

השימוש בהתערבות מבוססת השתלה שתלים אורטופדיים בטראומה דורש בחירת מטופלים זהירה, תכנון פרה-אופרטיבי מדויק, וגישה למערכות מודולריות בגודלים מתאימים. צוותי ניתוח חייבים להיות מצוידים במגוון אורכים של גזעים, היסטים של הראש, וגדלים של גלנוספיר או כוס אצטבולרית, כדי להתאים את ההשתלות לגיוון האנטומי שנתקלים בו במקרים חירום.

שאלה נפוצה

מהו הזרע האורתופדי הנפוץ ביותר בשימוש בניתוחי טראומה?

לוחות עצם ובורגים, כולל מערכות לוחות נעולים, הם מבין שתלי האורתופדיה הנפוצים ביותר בניתוחי טראומה בשל הגמישות שלהם על פני טווח רחב של סוגי שברים ומיקומים אנטומיים. מסמרות תוך-חדריות משמשות גם הן באופן נרחב, במיוחד לשברים בחלק התיכון (דיאפיזה) של הירך והשוק. השתייל 'הנפוץ ביותר' תלוי במידה רבה באזור האנטומי ותבנית השבר שמעובדים.

איך לוחות נעולים שונים מלוחות עצם סטנדרטיים?

לוחות נעולים נבדלים מלוחות עצם סטנדרטיים בכך שנקודות החיבור לברגים שלהן מכילות חריצים פנימיים שמתאמים לחריצים המתאימים בראש הברג, ויוצרים מבנה נעול בזווית קבועה. לוחות סטנדרטיים מסתמכים על חיכוך בין הלוח לפני העצם כדי לשמור על יציבות, בעוד שלוחות נעולים יוצרים יחידה מכנית קשיחה בין הלוח לברגים. עובדה זו הופכת את הלוחות הנעולים יעילים בהרבה בעצם אוסטאופורטית ובאזורים פריארטיקולריים, שבהם היכולת להחזיק את הברגים מוגבלת.

מתי מעדיפים פיקוח חיצוני על פיקוח פנימי?

מעדיפים פיקוח חיצוני כאשר הפיקוח הפנימי מעורר סיכונים בלתי מתקבלים על הדעת, כגון בשברים פתוחים בסביבה רכה מזוהמת, chez חולים עם פוליטראומה הנדרשים לניתוח בקרת נזקים, או במקרים שבהם נפיחות משמעותית הופכת את הסגירה החירurgית של הפצע מעל הציוד הפנימי ללא בטוחה. משתמשים בו גם כאשר השיקום החירurgי המוגדר חייב להיות מושהה בשל מצב הסיסטמי של המטופל, או כאשר יש צורך בתיקון עיוות מורכב שדורש התאמות הדרגתיות.

האם ניתן להסיר שתלים אורתופדיים לאחר האלתחמות העצם?

ניתן להסיר את רוב תחנות האורתופדיה לאחר התחזקות השבר, למרות שההחלטה להסירן תלויה במספר גורמים, ביניהם תסמינים של המטופל, מיקום התחנה, גיל המטופל והאם התחנה גורמת לעייפות ברקמות הרך או פוגעת בתפקוד המפרק. בילדים, הסרת התחנות מתוכננת לרוב כחלק מהפרוטוקול הטיפול כדי למנוע הפרעה לצמיחת השלד. במבוגרים, תחנות ללא תסמינים נותרות לרוב במקוםן באופן קבוע, בעוד שציוד הממוקם בצורה בולטת וגורם לעייפות יכול להוסר בבחירה לאחר שאושרה התחזקות מלאה.