ข้อบ่งชี้ในการใช้สกรูยึดก้าน (Pedicle Screw) สำหรับโรคของกระดูกสันหลังที่เสื่อมสภาพคืออะไร

โรคเสื่อมของกระดูกสันหลังเป็นกลุ่มโรคที่กว้างขวางซึ่งส่งผลให้ความมั่นคง แนวร่างกาย และหน้าที่ของระบบประสาทบริเวณกระดูกสันหลังค่อยเป็นค่อยไปเสื่อมลง เมื่อโรคเหล่านี้ดำเนินไปถึงระยะที่รุนแรงยิ่งขึ้น การรักษาแบบไม่ผ่าตัดมักไม่สามารถบรรเทาอาการได้อย่างเพียงพอ จึงจำเป็นต้องพิจารณาการผ่าตัดเป็นทางเลือกในการรักษา ท่ามกลางอุปกรณ์ฝังต่างๆ ที่ศัลยแพทย์เฉพาะทางด้านกระดูกสันหลังสามารถเลือกใช้ ## สกรูเพดิเคิล ได้กลายเป็นหนึ่งในเครื่องมือที่เชื่อถือได้มากที่สุดและถูกใช้งานอย่างแพร่หลายในการยึดตรึงกระดูกสันหลังให้แข็งแรง แก้ไขความผิดรูปของกระดูกสันหลัง และส่งเสริมการเชื่อมติดของกระดูกอย่างถาวร ดังนั้น ความเข้าใจอย่างลึกซึ้งเกี่ยวกับช่วงเวลาและเหตุผลที่เหมาะสมในการใช้สกรูยึดเข้าที่กระดูกส่วนที่เรียกว่า pedicle screw สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคเสื่อมของกระดูกสันหลัง จึงถือเป็นความรู้พื้นฐานที่จำเป็นอย่างยิ่งทั้งต่อแพทย์ผู้ให้การรักษาและบุคลากรด้านการจัดซื้อจัดจ้างในระบบสาธารณสุข

การตัดสินใจนำระบบสกรูยึดกระดูกส่วนขา (pedicle screw system) มาใช้ในแผนการผ่าตัดนั้นไม่ได้เป็นไปอย่างพลการ แต่ขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้ทางคลินิกเฉพาะที่มีรากฐานจากความจำเป็นด้านชีวกลศาสตร์ ระดับความรุนแรงของการเสื่อมของกระดูกสันหลัง และเป้าหมายของการผ่าตัดเพื่อฟื้นฟูโครงสร้าง บทความนี้จะพิจารณาข้อบ่งชี้หลักในการใช้สกรูยึดกระดูกส่วนขาสำหรับโรคเสื่อมของกระดูกสันหลังที่พบบ่อยที่สุด อธิบายเหตุผลเชิงลึกที่สนับสนุนแต่ละข้อบ่งชี้ และให้บริบทเชิงปฏิบัติที่เป็นประโยชน์ต่อศัลยแพทย์ ทีมจัดซื้อของโรงพยาบาล และผู้ตัดสินใจด้านอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่กำลังประเมินทางเลือกสำหรับการยึดตรึง

การกำหนดบทบาทของการยึดตรึงด้วยสกรูยึดกระดูกส่วนขาในการผ่าตัดกระดูกสันหลังที่เสื่อมสภาพ

รากฐานด้านชีวกลศาสตร์ของการใช้สกรูยึดกระดูกส่วนขา

สกรูยึดกระดูกส่วนขา (pedicle screw) ทำหน้าที่ยึดตรึงกระดูกสันหลังทั้งสามคอลัมน์ โดยผ่านเปลือกกระดูกด้านหลัง ลอดผ่านส่วนขาของกระดูกสันหลัง (pedicle) และยึดเข้าไปในตัวกระดูกส่วนลำตัว (vertebral body) การยึดจับแบบสามจุดนี้สร้างโครงสร้างที่มีความแข็งแรงและมั่นคงมากกว่าการใช้ตะขอคล้องกระดูกส่วนแผ่นหลัง (laminar hooks) หรือลวดรัดระหว่างโคนกระดูกสันหลัง (interspinous wires) อย่างมีนัยสำคัญ ในภาวะเสื่อมของกระดูกสันหลัง ซึ่งมักเกิดร่วมกันทั้งการลดลงของความสูงของแผ่นรองกระดูกสันหลัง (disc height loss) การเสื่อมของข้อต่อกระดูกสันหลัง (facet joint arthropathy) และความไม่มั่นคงของส่วนของกระดูกสันหลังที่เชื่อมต่อกัน (segmental instability) ความมั่นคงที่ได้จากสกรูยึดกระดูกส่วนขาจึงมักเป็นปัจจัยสำคัญที่กำหนดว่าการผ่าตัดปลูกถ่ายกระดูกเพื่อให้เกิดการเชื่อมติดกันอย่างถาวร (fusion) จะประสบความสำเร็จหรือล้มเหลว

เหตุผลเชิงชีวกลศาสตร์ที่สนับสนุนการใช้สกรูยึดกระดูกส่วนขาจะมีความชัดเจนยิ่งขึ้นเมื่อศัลยแพทย์จำเป็นต้องควบคุมหรือหยุดการเคลื่อนไหวผิดปกติที่บริเวณส่วนของกระดูกสันหลังที่เสื่อมสภาพ แก้ไขความผิดรูปของกระดูกสันหลัง หรือให้จุดยึดสำหรับการรองรับแคบ (interbody cage) ที่ใส่เข้าไปภายในช่องว่างระหว่างกระดูกสันหลัง หากไม่มีการยึดตรึงด้วยสกรูยึดกระดูกส่วนขา โครงสร้างที่ใช้รักษาภาวะเสื่อมของกระดูกสันหลังหลายแบบจะขาดความมั่นคงที่จำเป็นในการรองรับการฝังตัวของเนื้อเยื่อกระดูกที่ปลูกถ่าย และการเกิดการเชื่อมติดกันอย่างถาวร (arthrodesis) ด้วยเหตุนี้ สกรูยึดกระดูกส่วนขาจึงกลายเป็นอุปกรณ์ฝังตัวพื้นฐานที่ใช้ในการยึดตรึงกระดูกสันหลังทางด้านหลังในยุคปัจจุบัน

การเปลี่ยนแปลงแบบเสื่อมทำให้เกิดความต้องการการตรึงกระดูก

โรคของกระดูกสันหลังที่เกิดจากการเสื่อมทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเชิงโครงสร้างอย่างต่อเนื่อง ซึ่งส่งผลร่วมกันทำให้ความมั่นคงของกระดูกสันหลังลดลง ภาวะน้ำในแผ่นรองกระดูกสันหลังลดลงและสูญเสียความสูง ส่งผลให้แรงกดถูกถ่ายโอนไปยังส่วนหลังของกระดูกสันหลังมากขึ้น จึงเร่งกระบวนการสึกหรอของข้อต่อเบ้ากระดูก และในที่สุดอาจนำไปสู่ภาวะเคลื่อนไหวเกิน (hypermobility) หรือการเคลื่อนไหวผิดปกติที่ระดับของกระดูกสันหลังที่ได้รับผลกระทบ ตลอดระยะเวลาที่ผ่านไป การสร้างกระดูกงอก (osteophyte) การหนาตัวของเอ็นเหลือง (ligamentum flavum hypertrophy) และข้ออักเสบที่ข้อต่อเบ้ากระดูก อาจทำให้เกิดการกดทับต่อโครงสร้างระบบประสาท ในขณะที่ส่วนของกระดูกสันหลังระดับนั้นกลับสูญเสียความน่าเชื่อถือทางกลศาสตร์

เมื่อศัลยแพทย์ทำการลดความกดทับของโครงสร้างเหล่านี้ พวกเขามักจะตัดองค์ประกอบหลังที่ทำหน้าที่เสริมความมั่นคงออก เช่น แผ่นกระดูกส่วนหลัง (lamina) ข้อต่อเบ้าประสาท (facet joints) หรือเอ็นเหลือง (ligamentum flavum) การลดความกดทับนี้ แม้จะจำเป็นเพื่อบรรเทาอาการกดทับเส้นประสาท แต่ก็อาจทำให้ส่วนของกระดูกสันหลังที่เสื่อมอยู่แล้วเกิดความไม่มั่นคงมากยิ่งขึ้น ระบบสกรูยึดกระดูกส่วนโคนรากประสาท (pedicle screw system) จึงทำหน้าที่แทนองค์ประกอบที่ช่วยเสริมความมั่นคงนั้น โดยฟื้นฟูความสมบูรณ์เชิงโครงสร้างที่สูญเสียไปจากภาวะเสื่อมหรือถูกตัดออกในระหว่างการผ่าตัด การเข้าใจความสัมพันธ์ระหว่างภาวะเสื่อม การลดความกดทับ และความจำเป็นในการยึดตรึงด้วยสกรูยึดกระดูกส่วนโคนรากประสาทจึงเป็นหัวใจสำคัญของการวางแผนผ่าตัด

ข้อบ่งชี้หลักสำหรับการใช้สกรูยึดกระดูกส่วนโคนรากประสาทในโรคเสื่อมของกระดูกสันหลังส่วนเอว

ภาวะเลื่อนของกระดูกสันหลังจากภาวะเสื่อม

ภาวะสไลด์ของกระดูกสันหลังแบบเสื่อมเป็นหนึ่งในข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนและมีหลักฐานสนับสนุนอย่างแข็งแกร่งที่สุดสำหรับการยึดตรึงด้วยสกรูที่ก้านรากประสาท ในภาวะนี้ การเสื่อมของแผ่นรองกระดูกสันหลังและข้อต่อระหว่างกระดูกสันหลังทำให้กระดูกสันหลังข้อหนึ่งเลื่อนไปข้างหน้าเทียบกับกระดูกสันหลังข้อที่อยู่ด้านล่าง ส่งผลให้เกิดความไม่คงตัวของส่วนย่อยและมักก่อให้เกิดอาการปวดขาจากภาวะประสาทถูกกด (neurogenic claudication) หรืออาการรากประสาทอักเสบ (radiculopathy) การจัดจำแนกตามระบบเมเยอร์ดิง (Meyerding classification) และระดับของการเลื่อนจะเป็นแนวทางในการตัดสินใจผ่าตัด แต่เมื่อยืนยันแล้วว่ามีภาวะความไม่คงตัว และวางแผนจะทำการผ่าตัดเพื่อบรรเทาแรงกด วิธีการยึดตรึงด้วยสกรูที่ก้านรากประสาทจึงถือเป็นข้อบ่งชี้ที่ใช้กันอย่างกว้างขวางเกือบทั่วไป

การศึกษาอย่างต่อเนื่องแสดงให้เห็นว่า การเพิ่มการยึดตรึงด้วยสกรูที่ก้านเอว (pedicle screw fixation) ร่วมกับการผ่าตัดลดแรงกดและผสานกระดูก (decompression and fusion) สำหรับภาวะเลื่อนของกระดูกสันหลังจากความเสื่อม (degenerative spondylolisthesis) ช่วยปรับปรุงอัตราการผสานของกระดูกและผลลัพธ์ทางคลินิกได้อย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเปรียบเทียบกับการลดแรงกดเพียงอย่างเดียว หรือการผสานกระดูกโดยไม่มีการยึดตรึงด้วยอุปกรณ์ ทั้งนี้ สกรูที่ก้านเอวทำหน้าที่ป้องกันไม่ให้เกิดการเลื่อนเพิ่มเติม รักษาแนวกระดูกที่ถูกปรับให้เข้าที่แล้วหลังการลดเลื่อน และสร้างสภาพแวดล้อมเชิงกลที่จำเป็นต่อการฝังตัวของเนื้อเยื่อปลูกถ่าย ในกรณีที่มีการพยายามลดเลื่อนของกระดูกสันหลัง สกรูที่ก้านเอวแบบใช้ลดเลื่อน (reduction pedicle screw) ซึ่งมีส่วนหัวแบบทูลิป (tulip head) ที่ยืดยาวเป็นพิเศษจะถูกเลือกใช้โดยเฉพาะ เพื่อให้สามารถควบคุมการลดเลื่อนของกระดูกสันหลังได้อย่างแม่นยำผ่านโครงสร้างประกอบด้วยสกรูและแท่งยึด

โรคหมอนรองกระดูกเสื่อมร่วมกับภาวะไม่คงตัว

โรคกระดูกสันหลังเสื่อมที่เกิดเฉพาะกับแผ่นรองกระดูก (Degenerative disc disease) โดยไม่มีภาวะอื่นร่วม ไม่จำเป็นต้องใช้การยึดตรึงด้วยสกรูที่โคนปีกของกระดูกสันหลัง (pedicle screw fixation) โดยอัตโนมัติ ข้อบ่งชี้ในการใช้สกรูชนิดนี้เกิดขึ้นเมื่อการเสื่อมของแผ่นรองกระดูกก่อให้เกิดภาวะไม่คงตัวของส่วนย่อยของกระดูกสันหลัง (segmental instability) ซึ่งสามารถพิสูจน์ได้จากภาพถ่ายรังสีขณะเคลื่อนไหว (dynamic flexion-extension radiographs) ว่ามีการเลื่อนหรือหมุนผิดปกติของระดับกระดูกสันหลังที่เสื่อม หรือเมื่อระดับที่แผ่นรองกระดูกเสื่อมนั้นจะต้องผ่านการผสานกระดูก (fusion) เพื่อขจัดส่วนย่อยของกระดูกสันหลังที่เป็นสาเหตุของอาการปวด ในกรณีเหล่านี้ สกรูที่โคนปีกของกระดูกสันหลังทำหน้าที่เป็นโครงสร้างยึดด้านหลังแบบแรงตึง (posterior tension band) และรับน้ำหนักในแนวแกน (axial load-sharing support) ซึ่งจำเป็นต่อการผสานกระดูกอย่างแน่นหนาในระดับที่แผ่นรองกระดูกเสื่อม

เมื่อใช้ร่วมกับอุปกรณ์ระหว่างกระดูกสันหลัง เช่น แคบ (cage) สำหรับการผ่าตัด PLIF หรือ TLIF ระบบสกรูยึดที่โคนกระดูกสันหลังจะสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการเชื่อมกระดูกแบบรอบทิศทาง 360 องศา แคบระหว่างกระดูกสันหลังช่วยคืนความสูงของแผ่นรองกระดูกและให้การรองรับคอลัมน์ด้านหน้า ในขณะที่โครงสร้างสกรูยึดที่โคนกระดูกสันหลังด้านหลังควบคุมการเคลื่อนไหวและบีบอัดเนื้อเยื่อที่ปลูกถ่าย การรวมกันนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งในภาวะโรคแผ่นรองกระดูกเสื่อมหลายระดับ ซึ่งหากให้การรองรับเฉพาะบริเวณระหว่างกระดูกสันหลังโดยไม่มีการตรึงด้านหลัง จะไม่เพียงพอต่อความต้องการด้านไบโอเมคานิกส์

ภาวะแคบของช่องประสาทส่วนเอวที่จำเป็นต้องทำการผ่าตัดลดแรงกดที่ทำให้โครงสร้างไม่เสถียร

ภาวะแคบของช่องประสาทส่วนกลางและช่องประสาทส่วนปลายบริเวณกระดูกสันหลังส่วนเอว ซึ่งเกิดจากภาวะหนาตัวผิดปกติของข้อต่อแบบเสื่อม รวมถึงเยื่อหุ้มไขสันหลังส่วนหลัง (ligamentum flavum) และการยื่นของแผ่นรองกระดูก มักจำเป็นต้องรับการผ่าตัดเพื่อคลายแรงกด หากรอยผ่าตัดเพื่อคลายแรงกดมีขอบเขตจำกัด ความมั่นคงตามธรรมชาติของโครงสร้างอาจรักษาไว้ได้ และไม่จำเป็นต้องใช้การยึดตรึงด้วยสกรูที่ก้านกระดูกสันหลัง (pedicle screw fixation) อย่างไรก็ตาม หากการคลายแรงกดอย่างเพียงพอจำเป็นต้องตัดข้อต่อทั้งสองข้าง (bilateral facetectomy) หรือตัดกระดูกส่วนหลังออกอย่างกว้างขวาง (wide laminectomy) หรือตัดข้อต่อออกมากกว่าร้อยละห้าสิบของข้อต่อหนึ่งข้อ ผลข้างเคียงจากการผ่าตัดที่ทำให้เกิดภาวะไม่มั่นคงของโครงสร้าง (iatrogenic instability) จะเกิดขึ้นได้แน่นอน

ในสถานการณ์เหล่านี้ การยึดตรึงด้วยสกรูที่ก้านกระดูกสันหลัง (pedicle screw) เป็นข้อบ่งชี้เพื่อป้องกันภาวะไม่เสถียรของกระดูกสันหลังหลังการผ่าตัดตัดกระดูกส่วนหลังออก (post-laminectomy instability) และความผิดรูปโค้งไปด้านหลังอย่างค่อยเป็นค่อยไป (progressive kyphotic deformity) ซึ่งมีความสำคัญเป็นพิเศษบริเวณรอยต่อระหว่างเอวและกระดูกส่วนเชิงกราน (lumbosacral junction) เนื่องจากบริเวณนี้เป็นจุดเปลี่ยนผ่านจากส่วนเอวที่เคลื่อนไหวได้ไปสู่กระดูกส่วนเชิงกรานที่คงที่ จึงเกิดแรงกดสะสมสูงมาก การปล่อยให้ส่วนของกระดูกสันหลังที่สูญเสียความมั่นคงไว้โดยไม่ยึดตรึงในบริเวณนี้จะนำไปสู่ความล้มเหลวของระบบยึดตรึงก่อนเวลาอันควร อาการปวดกลับมาเป็นซ้ำ และจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัดแก้ไขซ้ำ การใช้โครงสร้างยึดตรึงด้วยสกรูที่ก้านกระดูกสันหลังร่วมกับการผ่าตัดลดแรงกดครั้งแรกจะช่วยหลีกเลี่ยงผลเสียเหล่านี้ได้

ข้อบ่งชี้ในการรักษาภาวะผิดรูปของกระดูกสันหลังจากโรคเสื่อมและการผ่าตัดแก้ไขซ้ำ

ภาวะแสโคเลโอซิสจากโรคเสื่อมในผู้ใหญ่ และความไม่สมดุลของแนวโค้งในแนวตั้ง (sagittal imbalance)

สโคเลโอซิสจากความเสื่อมของผู้ใหญ่เป็นภาวะที่ซับซ้อน ซึ่งเกิดจากการเสื่อมของแผ่นรองกระดูกสันหลังและข้อต่อแบบไม่สมมาตร ส่งผลให้เกิดการโค้งของกระดูกสันหลังไปทางด้านข้างอย่างค่อยเป็นค่อยไป มักมาพร้อมกับความผิดปกติของการจัดแนวในระนาบหน้า-หลัง (sagittal malalignment) ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีอาการปวดหลัง โรคประสาทถูกกดทับ (radiculopathy) อาการปวดขาขณะเดิน (neurogenic claudication) และความบกพร่องในการทำกิจกรรมประจำวัน เมื่อพิจารณาการผ่าตัดเพื่อแก้ไขภาวะนี้ แท่งยึดกระดูกชนิด pedicle screw จะเป็นอุปกรณ์ฝังที่แพทย์เลือกใช้ทั่วทั้งโครงสร้างการยึดตรึง เนื่องจากสามารถควบคุมการหมุนและการเคลื่อนที่ในสามมิติได้อย่างแม่นยำ ซึ่งจำเป็นสำหรับการแก้ไขความผิดรูปของกระดูกสันหลังที่ซับซ้อนและเกิดขึ้นในหลายระนาบ

ในการผ่าตัดรักษาภาวะกระดูกสันหลังผิดรูปในผู้ใหญ่ น็อตยึดที่ฝังเข้าไปในก้านของกระดูกสันหลัง (pedicle screws) ทำหน้าที่ยึดโครงสร้างเครื่องมือที่ใช้ในการผ่าตัดซึ่งทอดยาวผ่านหลายระดับที่เสื่อมสภาพ การที่น็อตเหล่านี้สามารถถ่ายโอนแรงเพื่อปรับแนวกระดูกผ่านบริเวณรอยต่อระหว่างน็อตกับแท่งยึด (screw-rod interface) จึงทำให้เป็นส่วนสำคัญอย่างยิ่งต่อการฟื้นคืนสมดุลในแนวโค้งด้านข้าง (sagittal balance) และการแก้ไขความโค้งของกระดูกสันหลังในแนวหน้า–หลัง (coronal curve) ความหนาแน่นของน็อตยึดที่ฝังเข้าไปในก้านกระดูกสันหลังภายในโครงสร้างเครื่องมือ (pedicle screw density) — ไม่ว่าจะฝังน็อตทุกระดับหรือเว้นระดับสลับไป — จะถูกกำหนดตามความรุนแรงของภาวะผิดรูป คุณภาพของกระดูก และจำนวนการผ่าตัดตัดกระดูก (osteotomies) ที่วางแผนไว้ หากไม่มีจุดยึดน็อตที่เพียงพอ แรงที่ใช้ในการปรับแนวกระดูกจะไม่สามารถกระจายอย่างปลอดภัยทั่วทั้งโครงสร้างเครื่องมือได้

การผ่าตัดแก้ไขภายหลังจากที่เคยผ่าตัดรักษาภาวะเสื่อมของกระดูกสันหลังมาก่อน

การผ่าตัดปรับปรุงกระดูกสันหลังสำหรับภาวะโรคของปล้องข้างเคียง ภาวะเชื่อมต่อกันไม่สมบูรณ์ หรือความล้มเหลวของอุปกรณ์ฝังเป็นอีกหนึ่งข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนสำหรับการใช้สกรูยึดเข้าไปในกระดูกส่วนโคนของกระดูกสันหลัง (pedicle screw) ภาวะโรคของปล้องข้างเคียงเกิดขึ้นเมื่อปล้องที่อยู่ติดกับบริเวณที่เคยผ่าตัดเชื่อมกระดูกสันหลังมาก่อนเกิดการเสื่อมของกระดูกและข้ออย่างเร่งรัด เนื่องจากการกระจายแรงที่เปลี่ยนไป เมื่อปล้องเหล่านี้จำเป็นต้องขยายขอบเขตของการผ่าตัดเชื่อมกระดูกสันหลังออกไป สกรูยึดเข้าไปในกระดูกส่วนโคนของกระดูกสันหลังจะถูกใส่เข้าไปที่ปล้องใหม่เพื่อเชื่อมต่อกับโครงสร้างเดิมได้อย่างต่อเนื่อง

ภาวะปลอมข้อ (Pseudarthrosis) หรือการที่การผสานกันครั้งแรกไม่สำเร็จ ก็จำเป็นต้องทำการผ่าตัดแก้ไขใหม่โดยเสริมการยึดด้วยสกรูแบบเพดิเคิล ในกรณีเหล่านี้ ต้องปรับปรุงสภาพแวดล้อมเชิงกลของบริเวณที่ไม่สามารถผสานกันได้ โดยการยกระดับระบบการยึดตรึง เพิ่มเนื้อเยื่อกระดูกที่ใช้ปลูกถ่าย และบางครั้งอาจต้องทำ osteotomy เพื่อปรับแนวกระดูกให้เหมาะสม สกรูแบบเพดิเคิล โดยเฉพาะรุ่นที่เสริมความแข็งแรงหรือมีเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่กว่าซึ่งออกแบบมาให้เหมาะกับกระดูกที่เคยผ่านการฝังอุปกรณ์มาก่อน จะให้การยึดเกาะที่มั่นคงเพียงพอสำหรับการผสานกันอย่างประสบความสำเร็จในการผ่าตัดครั้งที่สอง ความน่าเชื่อถือและประสิทธิภาพอันหลากหลายของสกรูแบบเพดิเคิล ทำให้มันกลายเป็นอุปกรณ์ฝังที่เลือกใช้เป็นอันดับแรกในสถานการณ์การผ่าตัดแก้ไขที่มีความซับซ้อนทางเทคนิคเช่นนี้

ข้อพิจารณาพิเศษในการเลือกสกรูแบบเพดิเคิลสำหรับโรคที่เกิดจากการเสื่อมของกระดูก

คุณภาพของกระดูกและการเลือกรูปแบบการออกแบบสกรูแบบเพดิเคิล

โรคเสื่อมของกระดูกสันหลังมักเกิดขึ้นบ่อยในผู้ป่วยอายุมาก ซึ่งมักมีภาวะกระดูกพรุนหรือภาวะมวลกระดูกต่ำร่วมด้วย ทำให้ความหนาแน่นของแร่ธาตุในกระดูกลดลงและส่งผลให้ความสามารถในการยึดย้ำของสกรูที่ฝังเข้าไปในกระดูกส่วนพีดิเคิล (pedicle screw) ลดลง ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ การเลือกรูปแบบของสกรูจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง กลยุทธ์ที่ใช้เพื่อปรับปรุงการยึดย้ำในกระดูกที่มีคุณภาพต่ำ ได้แก่ การใช้สกรูที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ขึ้น สกรูที่มีความยาวมากขึ้นซึ่งสามารถยึดถึงชั้นเปลือกนอกของกระดูกด้านหน้า (anterior cortex) สกรูแบบขยายตัวได้ (expandable designs) หรือการใช้สกรูร่วมกับเทคนิคเสริมการยึดย้ำด้วยวัสดุเสริมกระดูก (bone cement augmentation) ทั้งนี้ ข้อบ่งชี้ในการใช้สกรูที่ฝังเข้าไปในกระดูกส่วนพีดิเคิลไม่เปลี่ยนแปลงไปแม้ในผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกพรุน แต่เทคนิคการผ่าตัดและการเลือกอุปกรณ์ทางการแพทย์จำเป็นต้องปรับให้เหมาะสมตามสภาพของผู้ป่วย

ทิศทางการฝังสกรูที่ผ่านกระดูกหนามยื่น (pedicle screw) ก็มีความสำคัญเช่นกัน วิธีการฝังแบบตรงไปข้างหน้าอาจเลือกใช้เนื่องจากคุ้นเคย ขณะที่วิธีการฝังตามแนวกระดูกส่วนเปลือก (cortical bone trajectory) ซึ่งนำสกรูเข้าจากด้านใน-ล่างไปยังด้านนอก-บน จะทำให้สกรูสัมผัสกับกระดูกส่วนเปลือกที่มีความหนาแน่นสูงกว่า และเพิ่มความต้านทานต่อการหลุดออก ทั้งสองวิธีล้วนมีข้อบ่งชี้ที่แตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับลักษณะกายวิภาคของผู้ป่วย ความชอบของศัลยแพทย์ และภาวะเสื่อมของกระดูกสันหลังที่กำลังรักษาอยู่ การตระหนักว่าประสิทธิภาพของสกรูที่ผ่านกระดูกหนามยื่นในผู้ป่วยที่มีภาวะเสื่อมนั้นขึ้นอยู่อย่างใกล้ชิดกับคุณภาพของกระดูกและเทคนิคการฝังสกรู จะช่วยให้มั่นใจได้ว่าอุปกรณ์ฝังจะทำงานตามวัตถุประสงค์ที่ออกแบบไว้

สกรูที่ผ่านกระดูกหนามยื่นสำหรับการลดระดับตำแหน่งในภาวะเลื่อนของกระดูกสันหลัง (Spondylolisthesis Correction)

รูปแบบพิเศษเฉพาะชนิดหนึ่ง คือ ## สกรูเพดิเคิล พร้อมหัวลดแบบยาวพิเศษหรือหัวทรงทิวลิปสูง ซึ่งระบุไว้โดยเฉพาะในกรณีที่ศัลยแพทย์วางแผนจะลดการเลื่อนของกระดูกสันหลัง (spondylolisthesis) แทนที่จะทำการผสานกระดูกในตำแหน่งเดิม (in-situ fusion) หัวที่ออกแบบให้ยาวขึ้นนี้ช่วยให้สามารถยึดคันเหล็กได้แม้ในกรณีที่มีการเคลื่อนที่ของกระดูกสันหลังอย่างมาก และการลดระดับการเลื่อนจะเกิดขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไปโดยการบีบคันเหล็กเข้าสู่หัวสกรูขณะที่กำลังปรับแก้ภาวะ spondylolisthesis ให้กลับสู่สภาพปกติ การออกแบบที่ละเอียดอ่อนนี้ไม่จำเป็นสำหรับทุกกรณีของโรคเสื่อมของกระดูกสันหลัง แต่ถือเป็นเครื่องมือเฉพาะทางที่สำคัญอย่างยิ่งในคลังเครื่องมือของศัลยแพทย์

การเลือกระหว่างสกรูยึดกระดูกส่วนที่ยื่นออกมาแบบมาตรฐานกับแบบลดระดับควรพิจารณาจากความรุนแรงของการเลื่อนของกระดูกสันหลัง สถานะระบบประสาทของผู้ป่วย และว่าศัลยแพทย์มีแผนจะปรับตำแหน่งกระดูกให้กลับสู่ภาวะปกติอย่างแข้งขันหรือยอมรับรูปร่างผิดปกติในปัจจุบัน สำหรับกรณีที่มีการเลื่อนของกระดูกสันหลังรุนแรงมาก หรือกรณีที่คาดว่าการปรับแนวกระดูกให้เหมาะสมขึ้นจะช่วยเพิ่มผลลัพธ์ด้านระบบประสาทและกลไกการทำงานระยะยาว สกรูยึดกระดูกส่วนที่ยื่นออกมาแบบลดระดับจึงเป็นทางเลือกที่แนะนำอย่างยิ่ง การเข้าใจความแตกต่างเชิงลึกนี้จะช่วยให้ทีมศัลยกรรมและเจ้าหน้าที่จัดซื้อสามารถมั่นใจได้ว่าอุปกรณ์ฝังที่เหมาะสมจะพร้อมใช้งานสำหรับแต่ละขั้นตอนการผ่าตัดที่วางแผนไว้

คำถามที่พบบ่อย

การใช้สกรูยึดกระดูกส่วนที่ยื่นออกมาจำเป็นเสมอหรือไม่เมื่อทำการผ่าตัดเชื่อมกระดูกสันหลังส่วนเอวเพื่อรักษาโรคเสื่อม?

ไม่ใช่ในทุกกรณี แต่ในส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดรวมกระดูกสันหลังส่วนเอวแบบเสื่อมสภาพ การยึดตรึงด้วยสกรูที่ข้างกระดูกสันหลัง (pedicle screw fixation) เป็นสิ่งที่แนะนำ เนื่องจากช่วยเพิ่มอัตราการเชื่อมติดของกระดูกอย่างมีนัยสำคัญ รักษาแนวการจัดเรียงของกระดูกให้เหมาะสม และลดความเสี่ยงของการเคลื่อนตัวของเนื้อเยื่อหรือกระดูกที่ปลูกถ่าย ขณะนี้การผ่าตัดรวมกระดูกโดยไม่ใช้อุปกรณ์ยึดตรึงนั้นพบได้น้อยมาก และมักสงวนไว้สำหรับผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มที่มีข้อบ่งชี้จำกัดมาก โดยมีคุณภาพของกระดูกที่ดีและมีภาวะไม่คงตัวน้อยมาก แนวทางการผ่าตัดกระดูกสันหลังแบบเสื่อมสภาพในปัจจุบันส่วนใหญ่จึงรวมการยึดตรึงด้วยสกรูที่ข้างกระดูกสันหลังเป็นมาตรฐานการดูแลที่ยอมรับทั่วไป

อะไรคือความแตกต่างระหว่างข้อบ่งชี้ในการใช้สกรูที่ข้างกระดูกสันหลังเพื่อการลดระดับ (reduction pedicle screw) กับสกรูที่ข้างกระดูกสันหลังแบบมาตรฐาน (standard pedicle screw) ในการรักษาภาวะเลื่อนของกระดูกสันหลังส่วนเอวแบบเสื่อมสภาพ (degenerative spondylolisthesis)?

สกรูยึดกระดูกแบบมาตรฐานเหมาะสมเมื่อศัลยแพทย์ยอมรับตำแหน่งการเลื่อนของกระดูกในปัจจุบันและทำการผสานกระดูกโดยไม่ปรับตำแหน่ง ในทางกลับกัน สกรูยึดกระดูกแบบลดตำแหน่งจะใช้เมื่อมีแผนดำเนินการลดตำแหน่งการเลื่อนอย่างแข้งขัน โดยหัวสกรูที่ยื่นยาวออกมานี้สามารถรองรับแท่งยึดได้แม้ในกรณีที่มีการเลื่อนของกระดูกสันหลังอย่างมาก และยังช่วยให้สามารถควบคุมการลดตำแหน่งได้อย่างแม่นยำผ่านบริเวณรอยต่อระหว่างแท่งยึดกับสกรู

อายุของผู้ป่วยและความหนาแน่นของกระดูกมีผลต่อการพิจารณาใช้สกรูยึดกระดูกอย่างไรในการผ่าตัดโรคกระดูกสันหลังเสื่อม

อายุของผู้ป่วยและความหนาแน่นของกระดูกไม่เปลี่ยนแปลงข้อบ่งชี้พื้นฐานสำหรับการใช้สกรูยึดกระดูก แต่ส่งผลอย่างมีนัยสำคัญต่อการเลือกชนิดของอุปกรณ์ยึดตรึงและการปฏิบัติทางศัลยกรรม โดยในผู้ป่วยสูงวัยที่มีภาวะกระดูกพรุน ศัลยแพทย์อาจเลือกใช้สกรูยึดกระดูกที่มีขนาดใหญ่กว่า ยาวกว่า หรือเสริมด้วยซีเมนต์เพื่อให้ได้การยึดตรึงที่เพียงพอ ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดยังคงเหมือนเดิม แต่วิธีการดำเนินการต้องคำนึงถึงคุณภาพของกระดูกที่เสื่อมลง เพื่อให้โครงสร้างยึดตรึงคงความมั่นคงตลอดระยะการหายของแผล

สามารถใช้การยึดตรึงด้วยสกรูแบบพีดิเคิลได้ที่บริเวณรอยต่อคอ-อกในโรคที่เกิดจากการเสื่อมของกระดูกสันหลังหรือไม่

ใช่ สามารถใช้การยึดตรึงด้วยสกรูแบบพีดิเคิลที่บริเวณรอยต่อคอ-อกและตลอดแนวกระดูกสันหลังส่วนอกในภาวะที่เกิดจากการเสื่อมของกระดูกสันหลัง แม้ว่าจะมีความยากทางเทคนิคมากกว่าการฝังสกรูที่บริเวณกระดูกสันหลังส่วนเอว เนื่องจากขนาดของพีดิเคิลเล็กกว่าและอยู่ใกล้โครงสร้างสำคัญทั้งระบบประสาทและหลอดเลือด เมื่อภาวะเสื่อมของกระดูกสันหลังที่ระดับดังกล่าวจำเป็นต้องผ่าตัดเชื่อมกระดูก โดยเฉพาะกรณีที่ต้องขยายโครงสร้างการยึดตรึงจากบริเวณเอวขึ้นไปด้านบน หรือเมื่อจัดการภาวะคีโฟซิสจากโรคเสื่อมของกระดูกสันหลังส่วนอก สกรูแบบพีดิเคิลที่ฝังในกระดูกสันหลังส่วนอกจะให้การยึดตรึงที่เหนือกว่าการใช้ฮุคหรือลวด และถือเป็นวิธีการยึดตรึงที่แพทย์ศัลยกรรมกระดูกสันหลังสมัยใหม่ส่วนใหญ่แนะนำ