EN
Зовнішня фіксація є важливим ортопедичним методом лікування, який забезпечує стабільність і загоєння складних ушкоджень кісток за допомогою штифтів, дротів та зовнішніх рам. Цей хірургічний метод революціонізував травматологію, надавши хірургам універсальний інструмент для лікування переломів, які інакше важко піддаються лікуванню традиційними методами внутрішньої фіксації. Рішення про застосування зовнішньої фіксації залежить від багатьох факторів, зокрема складності перелому, пошкодження м'яких тканин, стану пацієнта та конкретного анатомічного розташування ушкодження. Розуміння того, які ушкодження найбільше вигривають від цього підходу, допомагає як медичним фахівцям, так і пацієнтам приймати обґрунтовані рішення щодо лікування.
Складні переломи, що вимагають зовнішньої стабілізації
Переломи внаслідок високоенергетичної травми
Інциденти з високоенергетичною травмою, такі як автотранспортні пригоди, падіння з великої висоти та промислові аварії, часто призводять до тяжких переломів кісток, які вимагають негайного зовнішнього фіксування. Ці пошкодження зазвичай включають кілька уламків кісток, значні ушкодження м'яких тканин і порушення кровопостачання ураженої ділянки. Система зовнішнього фіксування забезпечує негайну стабільність, дозволяючи етапний підхід до лікування, який враховує як скелетні, так і компоненти м'яких тканин травми. Відділення невідкладної допомоги часто використовують зовнішнє фіксування як процедуру контролю ушкоджень для стабілізації пацієнтів перед тим, як буде проведено остаточне хірургічне втручання.
Перевага зовнішньої фіксації при травмах з високою енергетичністю полягає в її здатності забезпечити швидку стабілізацію, не спричиняючи додаткового пошкодження м'яких тканин. На відміну від методів внутрішньої фіксації, які потребують розширеної хірургічної експозиції, зовнішню фіксацію можна застосувати з мінімальним додатковим утручанням у тканини. Ця особливість робить її особливо цінною у пацієнтів із поєднаними травмами, коли потрібно одночасно лікувати кілька ушкоджень, а час операції має бути скороченим задля зменшення загального ризику для пацієнта.
Осколкові та сегментарні переломи
Осколкові переломи, які характеризуються наявністю багатьох уламків кістки, створюють унікальні труднощі, що роблять зовнішню фіксацію оптимальним варіантом лікування. Коли кістка розбита на численні частини, традиційні методи внутрішньої фіксації можуть не забезпечити достатньої стабільності або вимагати масштабного кріплення, яке може завадити загоєнню кістки. Системи зовнішньої фіксації можуть охоплювати ці складні типи переломів, забезпечуючи правильне положення та довжину ураженого ділянки кістки.
Сегментарні переломи, коли кістка зламана в двох або більше місцях із утворенням плаваючого сегмента, особливо добре піддаються лікуванню методами зовнішньої фіксації. Зовнішня рама може зберігати загальну довжину та вирівнювання кістки, дозволяючи кожному окремому місцю перелому загоюватися незалежно. Цей підхід особливо важливий для довгих кісток, таких як великогомілкова та стегнова, де збереження правильної довжини та обертання має вирішальне значення для функціонального одужання.
Відкриті переломи та забруднені рани
Міркування щодо класифікації Густіло-Андерсона
Система класифікації Густіло-Андерсона допомагає визначити, коли найбільш доцільно застосовувати зовнішню фіксацію при відкритих переломах. Переломи типу I із мінімальним ураженням м'яких тканин можуть бути показані для внутрішньої фіксації, тоді як переломи типу II та III часто потребують зовнішньої фіксації через значне ураження м'яких тканин. Переломи типу III, особливо ті, що супроводжуються значним забрудненням, пошкодженням судин або масивною втратою м'яких тканин, практично завжди вигідно лікувати методами зовнішньої фіксації, які дозволяють легше керувати раною та проводити стадійну реконструкцію.
Рівень забруднення при відкритих переломах суттєво впливає на вибір методу фіксації. Зовнішня фіксація усуває необхідність розміщення сторонніх матеріалів, таких як пластини та гвинти, безпосередньо в потенційно інфіковані тканини. Цей підхід зменшує ризик глибоких інфекцій, які можуть призвести до остеомієліту та хронічних кісткових інфекцій. Зовнішнє обладнання можна легко видалити або модифікувати без додаткових хірургічних втручань, якщо виникнуть ускладнення.
Інфіковані незрощення та остеомієліт
Хронічні кісткові інфекції створюють складні проблеми лікування, де зовнішня фіксація виконує як функцію стабілізації, так і лікування. Коли внутрішнє обладнання інфікується, його видалення часто є необхідним, що залишає кістку нестабільною і вимагає зовнішньої підтримки під час лікування інфекції. ## зовнішня фіксація системи можуть зберігати вирівнювання кісток, дозволяючи одночасно проводити агресивну дебридацію та антибіотикотерапію для ліквідації основної інфекції.
Лікування інфікованих несросшихся переломів часто вимагає кількох хірургічних процедур, включаючи некротомію, аутопластику кістки та стадійну реконструкцію. Зовнішня фіксація забезпечує стабільну підтримку протягом усього цього тривалого лікування, одночасно дозволяючи хірургичний доступ до місця інфекції. Крім того, деякі системи зовнішньої фіксації можна динамізувати, щоб сприяти загоєнню кістки за рахунок контрольованого мікроруху в ділянці перелому.
Застосування при переломах у дітей
Врахування зон росту
Переломи у дітей, які включають зони росту, вимагають особливої уваги при виборі методу фіксації. У цих випадках зовнішня фіксація має суттєві переваги, оскільки штирі часто можна встановлювати на безпечній відстані від зони росту, мінімізуючи ризик порушень росту. Це особливо важливо при ураженні епіфізарної пластинки, коли пошкодження зони росту може призвести до розбіжностей у довжині кінцівок або кутових деформацій під час подальшого росту дитини.
Універсальність систем зовнішньої фіксації дозволяє вносити корективи в міру загоєння та росту дитини. На відміну від внутрішніх фіксуючих пристроїв, які можуть потребувати видалення або заміни під час росту кістки, зовнішню фіксацію можна модифікувати чи видалити без додаткової хірургічної травми для ростової кістки. Ця адаптивність робить зовнішню фіксацію чудовим вибором для складних дитячих переломів, що потребують тривалої стабілізації.
Надвиросткові переломи плечової кістки
Надвиросткові переломи плечової кістки є найпоширенішою травмою ліктя у дітей і можуть вимагати застосування зовнішньої фіксації у важких випадках із значним зміщенням або нестабільністю. Коли закрите вправлення неможливо утримати або існує небезпека порушення судинного кровопостачання, зовнішня фіксація забезпечує стабільне вправлення, дозволяючи при цьому контролювати нервово-судинний стан. Зовнішній каркас може утримувати вправлення без необхідності використання масштабних внутрішніх пристроїв, які можуть заважати формуванню суглоба ліктя.
Можливість виконувати коригування зовнішньої фіксаційної системи дозволяє хірургам точно налаштовувати редукцію по мірі зменшення набряку та просування процесу загоєння. Ця динамічна можливість особливо важлива для дітей, оскільки навіть невеликі коригування можуть суттєво вплинути на кінцеві функціональні результати. Зовнішнє обладнання можна легко видалити в умовах кабінету після завершення загоєння, що усуває необхідність додаткових хірургічних втручань.
Видовження кінцівок та корекція деформацій
Принципи дистракційного остеогенезу
Зовнішня фіксація відіграє ключову роль у процедурах подовження кінцівок за допомогою дистракційного остеогенезу. Ця методика передбачає створення контрольного остеотомічного розрізу та поступове розведення кінців кістки для стимуляції утворення нової кісткової тканини в проміжку. Пристрій зовнішньої фіксації забезпечує точний контроль над швидкістю та напрямком дистракції, що дозволяє хірургам досягати значного подовження кінцівки з одночасним збереженням правильного положення та функції суглобів.
Успішність дистракційного остеогенезу залежить від здатності зовнішньої фіксації забезпечувати стабільну підтримку, одночасно дозволяючи контрольоване рухомість. Сучасні пристрої зовнішньої фіксації мають складні механізми, які дозволяють точно регулювати в багатьох площинах, що дає можливість виправляти складні тривимірні деформації одночасно з подовженням кінцівки. Ця можливість зробила зовнішню фіксацію золотим стандартом у лікуванні розбіжностей у довжині кінцівок та складних кісткових деформацій.
Корекція кутової деформації
Складні кутові деформації, що виникають внаслідок неправильного зрощення, порушень росту або вроджених станів, часто потребують корекції за допомогою зовнішньої фіксації. Можливість поступового регулювання з часом дозволяє виправляти важкі деформації, які неможливо виправити гострою хірургічною корекцією. Системи зовнішньої фіксації можуть прикладати контрольовані сили в декількох площинах одночасно, забезпечуючи корекцію складних багатоплощинних деформацій.
Поступовий процес корекції, пов'язаний із зовнішньою фіксацією, дозволяє м'яким тканинам, включаючи м'язи, нерви та кровоносні судини, адаптуватися до змінної геометрії кістки. Ця адаптація зменшує ризик ускладнень, які можуть виникнути під час гострих процедур корекції. Крім того, систему зовнішньої фіксації можна запрограмувати на дотримання певних протоколів корекції, що оптимізує процес загоєння та мінімізує дискомфорт для пацієнта та ускладнення.
Управління м'якими тканинами та догляд за раною
Доступ для управління раною
Однією з основних переваг зовнішньої фіксації при складних пошкодженнях є відмінний доступ до управління раною та відновлення м'яких тканин. На відміну від методів внутрішньої фіксації, які можуть обмежувати хірургічний доступ, зовнішня фіксація розташовує апаратуру поза тілом, забезпечуючи необмежений доступ до ран і пошкоджених м'яких тканин. Цей доступ має вирішальне значення для процедур некретомії, операцій з пересадки лоскотів та інших реконструктивних втручань, які можуть знадобитися під час процесу загоєння.
Можливість забезпечити стабільність кісток і водночас відмінний доступ до рани робить зовнішню фіксацію особливо цінною у випадках, коли потрібно провести кілька хірургічних процедур. Пластичні хірурги можуть виконувати складні реконструктивні операції, не стикаючись із перешкодами від внутрішніх пристроїв, а фахівці з догляду за ранами можуть отримати доступ до всіх ділянок пошкодження для оптимального лікування. Такий спільний підхід часто призводить до кращих загальних результатів у складних випадках травм.
Профілактика синдрому обмеженого простору
Зовнішнє фіксуюче накладання може відігравати роль у профілактиці та лікуванні синдрому компартменту, забезпечуючи стабільне зведення перелому без необхідності в обширному хірургічному втручанні. Мінімально інвазивний характер застосування зовнішньої фіксації зменшує додаткову травматизацію тканин, яка може сприяти підвищенню тиску в компартментах. У випадках, коли розвивається синдром компартменту, зовнішнє фіксуюче накладання дозволяє легко отримати доступ для фасціотомії, зберігаючи стабільність перелому.
Систему зовнішньої фіксації можна швидко встановити в надзвичайних ситуаціях, забезпечуючи негайну стабілізацію перелому, що може допомогти запобігти вторинним ускладненням, включаючи синдром компартменту. Швидке відновлення довжини кістки та її вирівнювання дозволяє зняти тиск із навколишніх м'яких тканин і поліпшити кровообіг у уражених компартментах. Така можливість швидкого втручання робить зовнішню фіксацію цінним інструментом у лікуванні складних випадків травм, де важливий час.
ЧаП
Як довго зазвичай тримається зовнішній фіксатор
Тривалість застосування зовнішнього фіксатора суттєво варіюється залежно від типу та складності пошкодження, індивідуальних факторів пацієнта та перебігу загоєння. Прості переломи можуть вимагати фіксації на 6–12 тижнів, тоді як складніші ураження, інфекції чи процедури подовження кінцівок можуть потребувати кількох місяців або навіть більше року. Систему зовнішньої фіксації зазвичай видаляють після досягнення достатнього загоєння кістки, що підтверджується клінічним оглядом і даними візуалізації. Регулярні планові візити дозволяють хірургам контролювати перебіг загоєння та визначити оптимальний час для видалення фіксатора.
Які основні ризики, пов’язані із застосуванням зовнішньої фіксації
Основними ризиками зовнішньої фіксації є інфекції в місцях введення штирів, ураження нервів або судин під час встановлення штирів, втрата редукції перелому, жорсткість суглобів та повторний перелом після видалення фіксуючого пристрою. Найпоширенішою ускладненням є інфекції в місцях введення штирів, які зазвичай можна лікувати за допомогою належного догляду за раною та антибіотиків. Більш серйозні ускладнення, такі як остеомієліт або відмова фіксуючого пристрою, трапляються рідше, але можуть вимагати додаткового хірургічного втручання. Дотримання пацієнтом рекомендацій щодо догляду за місцями введення штирів та обмежень активності значно впливає на ризик ускладнень.
Чи можна пізніше замінити зовнішню фіксацію на внутрішню
Так, зовнішнє фіксування часто можна перетворити на внутрішнє, коли умови стають сприятливими для такої зміни. Такий етапний підхід зазвичай використовується, коли початкові умови, такі як пошкодження м'яких тканин, забруднення або нестабільність пацієнта, не дозволяють виконати негайне внутрішнє фіксування. Час перетворення залежить від таких факторів, як загоєння м'яких тканин, наявність інфекції та прогрес загоєння кістки. Процедура перетворення передбачає видалення засобів зовнішнього фіксування та встановлення внутрішніх фіксуючих пристроїв, таких як пластини, гвинти або стрижні, відповідно до конкретного типу пошкодження.
Як виглядає процес реабілітації при зовнішньому фіксуванні
Реабілітація з використанням зовнішньої фіксації спрямована на збереження рухливості суглобів, запобігання атрофії м'язів і поступове повернення до навантажень за умови загоєння. Фізичну терапію зазвичай розпочинають рано, виконуючи вправи для рухливості суглобів вище та нижче пристрою зовнішньої фіксації. Навчання догляду за місцями вводу штирів має вирішальне значення для запобігання інфекціям, і пацієнти повинні знати правильні методи очищення та ознаки ускладнень. Прогресування навантаження залежить від конкретної травми та переваг хірурга: деяким пацієнтам дозволяється негайне навантаження, тоді як іншим потрібні тривалі періоди безнавантаження. Термін реабілітації продовжується після видалення зовнішньої фіксації для повного відновлення сили та функціональності.