EN
Pasiekiant tikslumą šaknies varžtų įdėjimas yra viena iš svarbiausių šiuolaikinės stuburo chirurgijos įgūdžių. Kai šaknies varžtai įdedami tiksliai, sukuriamas stabilus fiksavimo taškas, kuris palaiko stuburo susiliejimą, taiso deformaciją ir sumažina nervinės sistemos pažeidimo riziką. Chirurgai, kurie nuolat optimizuoja šaknies varžtų įdėjimą, praneša apie geresnius susiliejimo rodiklius, mažesnį pakartotinės operacijos skaičių ir pagerintą pacientų patenkinamumą. Todėl bet kuriai stuburo chirurginės komandai būtina suprasti visą saugaus ir veiksmingo šaknies varžtų įdėjimo darbo eilės procesą.
Pedikulinės sraigto įstatymo optimizavimui reikia dėti dėmesio išankstiniam planavimui, operacinėms technikoms ir implantų pasirinkimui. Kiekvienas pedikulinės sraigto įstatymo etapas prisideda prie galutinio chirurginio rezultato, o bet kuriame viename etape esantis trūkumas gali pažeisti visą konstrukciją. Šiame straipsnyje pateikiama praktiška, įrodymais pagrįsta pedikulinės sraigto įstatymo metodika, kuri padeda chirurginėms komandoms sumažinti neteisingo įstatymo dažnį, apsaugoti kritinę anatomiją ir sukurti ilgalaikes stuburo konstrukcijas, kurios skatina pacientų ilgalaikį atsigavimą.
Išankstinis pedikulinės sraigto įstatymo planavimas
Vaizdavimo tyrimai ir anatominių struktūrų įvertinimas
Veiksmingas pedikulinio sraigto įdėjimas prasideda dar prieš tai, kai pacientas patenka į operacinę. Aukštos kokybės preoperaciniai vaizdavimo tyrimai, ypač kompiuterinė tomografija (KT), yra saugaus pedikulinio sraigto įdėjimo pagrindas, nes jie atskleidžia tikslų kiekvieno pedikulo matmenis, kampą ir kortikalinės kaulo dalies ribas. Chirurgai turėtų išmatuoti pedikulo plotį ir aukštį kiekviename tiksliniam lygyje, kad pasirinktų tinkamą sraigto skersmenį ir ilgį. Be šio vertinimo pedikulinio sraigto įdėjimas tampa spėliojimu, kuris žymiai padidina komplikacijų riziką. Daugiaplokštinė KT rekonstrukcija leidžia chirurgų komandai išbandyti pedikulinių sraigčių įdėjimo trajektorijas virtualioje aplinkoje dar prieš atlikdami bet kokį pjūvį.
Chirurginis planavimas ir sraigčių parinkimas
Tinkamo implanto pasirinkimas yra neišskiriamai susijęs su šoninės kaulinės varžto įdėjimo planavimu. Pavyzdžiui, redukcijos šoninės kaulinės varžtai specialiai sukurti deformacijų taisymui palengvinti šoninės kaulinės varžto įdėjimo metu, kai diagnozuojama spondilolistezė arba stuburo lūžio redukcija. Varžto galvos aukštis, tulipės konstrukcija ir daugiakampė (polyaxial) funkcionalumas visi veikia tai, kaip šoninės kaulinės varžto įdėjimas integruojamas su strypų įdėjimu. Išsami chirurginė programa turėtų dokumentuoti numatytą šoninės kaulinės varžto įdėjimo trajektoriją, tikėtiną varžto dydį ir bet kokius anatominius ypatumus, kurie gali sudėtinginti procedūrą. Išsami planavimo proceso vykdymo kokybė tiesiogiai sumažina sprendimų priėmimo nuovargį operacinėje salėje ir pagerina šoninės kaulinės varžto įdėjimo nuoseklumą.
Šoninės kaulinės varžto įdėjimo operacinė technika
Įėjimo taško nustatymas ir trajektorijos kontrolė
Tikslus intraoperacinis kryžminės sraigto įkišimas priklauso nuo teisingo įėjimo taško nustatymo kiekvienoje slankstelių lygyje. Krūtinos skyriaus stuburyje kryžminės sraigto įkišimas paprastai prasideda transversalinio proceso ir viršutinio sąnario proceso susijungimo vietoje. Juosmens skyriaus stuburyje šaknies varžtų įdėjimas įėjimo taškas dažniausiai yra horizontalios linijos, einančios per transversalinio proceso vidurį, ir vertikalios linijos, einančios palei viršutinio sąnario proceso šoninį kraštą, susikirtimo vietoje. Kai įėjimo taškas nustatomas, chirurgas įveda kryžminės sraigto tyrimo įrankį arba smailę numatyta kryptimi stebėdamas pasipriešinimą. Taktilinis atgalinis ryšys kryžminės sraigto įkišimo metu yra būtinas saugumo signalas; staigus pasipriešinimo praradimas gali reikšti kryžminės sraigto sienelės pažeidimą.
Fluoroskopinė ir navigacija pagrįsta nurodymų sistema
Vaizdo nukreipimas pakeitė šoninės kaulo atšakos sraigčių įsukimą, suteikdamas chirurgams realiuoju laiku grįžtamąją informaciją apie sraigtų kryptį ir gylį. Dviejų plokštumų rentgenologinė kontrolė leidžia nuolat stebėti šoninės kaulo atšakos sraigčių įsukimą tiek priekinėje–užpakalinėje, tiek šoninėje plokštumoje, padedant chirurgams aptikti medialinį ar lateralinišką nuokrypį dar prieš tai taptant kliniškai reikšmingu pažeidimu. Intraoperacinė kompiuterinės tomografijos (KT) pagrįsta navigacija dar labiau padidina šoninės kaulo atšakos sraigčių įsukimo tikslumą, o tyrimai nuosekliai rodo mažesnius netinkamo įsukimo rodiklius lyginant su laisvąja ranka taikomomis technikomis. Sudėtingose deformacijų atvejų, kai šoninės kaulo atšakos sraigčių įsukimas susijęs su pasuktomis arba displastinėmis šoninėmis kaulo atšakomis, navigacija yra ryškiai rekomenduojama. Robotizuotos šoninės kaulo atšakos sraigčių įsukimo sistemos suteikia dar vieną tikslumo lygį, vykdydamos iš anksto suplanuotas trajektorijas su submilimetrine pakartojamumu. Nepaisant naudojamos nukreipimo metodikos, šoninės kaulo atšakos sraigčių įsukimo pozicijos patvirtinimas prieš galutinį priveržimą visada yra privalomas žingsnis kiekviename įsikišime.
Po įstatymo patvirtinimas ir konstrukcijos optimizavimas
Intraoperaciniai patvirtinimo metodai
Pedikulinės sraigto įstatymo patvirtinimas prieš žaizdos uždarymą yra neatsitinkamas kokybės žingsnis. Intraoperacinė elektromiografija gali aptikti medialinį pedikulinės sraigto kanalo pažeidimą matuojant nervų šaknų stimuliacijos slenksčius kiekvienoje srige. Jei slenksties reikšmės nukrypsta žemiau priimtinų saugos ribų, chirurginė komanda privalo nedelsiant iš naujo įvertinti ir perkelti pedikulinę sraigtą. Intraoperacinis KT arba fluoroskopinis sukimas gali suteikti išsamią trimatę visos pedikulinės sraigto konstrukcijos apžvalgą, leisdama aptikti bet kokius neatitinkamus elementus prieš žaizdos uždarymą. Suboptimalaus pedikulinės sraigto įstatymo taisymas operacijos metu yra daug mažiau sąnaudinga nei vėlesnės pataisos operacijos valdymas.
Konstrukcijos biomechanika ir apkrovos pasiskirstymas
Už atskirų sraigtų tikslumo ribų optimizuojant padėklų sraigtų įdėjimą reikia įvertinti visos konstrukcijos biomechaninį veikimą. Net puikiai suprojektuotas padėklų sraigto įdėjimas gali nepavykti, jei strypų kontūras netinkamas arba jei sraigtų tarpusavio atstumai sukuria įtempimo koncentracijos zonas. Chirurgai turėtų užtikrinti, kad kiekviename lygyje padėklų sraigto įdėjimas užtikrintų pakankamą kortikalinės kauloios įtraukimą, ypač konstrukcijos viršutiniuose ir apatiniuose tvirtinimo taškuose. Ilgesnėse sujungimuose tarpiniai padėklų sraigtų įdėjimo lygiai turi subalansuoti standumą ir apkrovos pasiskirstymą, kad būtų išvengta kaimyninių segmentų perapkrovos. Tinkamas strypo kontūravimas atsižvelgiant į padėklų sraigtų galvų pozicijas sumažina svyravimo jėgas ir mažina sraigtų atlaisvinimos riziką laikui bėgant. Peržvelgus padėklų sraigtų įdėjimo strategiją biomechaninio požiūrio požiūriu galiausiai pasiekiama ilgalaikiškesnių chirurginių rezultatų.
Dažniausiai užduodami klausimai
Kokie veiksniai dažniausiai sukelia netikslią padėklų sraigtų įdėjimą?
Netikslus pedikulinio sraigto įdėjimas dažniausiai kyla dėl neteisingo įėjimo taško pasirinkimo, netinkamos trajectorijos kampo nustatymo, nepakankamo išankstinio vaizdinimo ar anatominių ypatumų, pvz., pedikulio displazijos. Chirurgo patirtis ir intraoperacinės navigacinės priemonės taip pat labai veikia pedikulinio sraigto įdėjimo tikslumą. Naudojant vaizdinimo navigaciją ar fluoroskopiją klaidingų įdėjimų dažnis sumažėja lyginant su tik laisvąja ranka atliekamu pedikuliniu sraigto įdėjimu.
Kaip redukcijos pedikulinis sraigtas skiriasi nuo standartinio sraigto įdėjimo technikoje?
Sumažinimo pedikulinės sraigto įstatymo procesas yra toks pat kaip standartinio sraigto, tačiau jo ištempta tulpiškoji galvutė leidžia chirurgams palaipsniui sumažinti listezinę arba sulaužytą slankstelį, pritaikant sumažinimo jėgas per sraigto galvutę po to, kai pedikulinės sraigto įstatymo procedūra jau baigta. Tai daro sumažinimo pedikulinį sraigtą ypač naudingą spondilolistezės ir traumos atvejuose, kai realiginimas turi būti atliekamas po pradinės fiksacijos.
Ar pedikulinės sraigto įstatymo pozicija gali būti pakeista, jei pradinė padėtis yra neoptimali?
Taip, šakninių sraigčių įstatymą galima pakeisti, o tai daryti operacinėje visada yra pageidautina, kad nebūtų reikalingas grįžimas į operacinę. Kai intraoperacinis stebėjimas ar vaizdavimas parodo netinkamą šakninių sraigčių įstatymą, sraigčių galima pašalinti, pakartotinai įvertinti trajektoriją ir pakartotinai įstatyti šaknines sraigtus ištaisytoje kryptimi. Kai kuriais atvejais didesnio skersmens sraigčių ar šiek tiek kitu įėjimo tašku naudojimas išsprendžia šakninių sraigčių įstatymo problemą, nepažeisdant fiksavimo kokybės.