Tại Sao Độ Chính Xác Của Đinh Vít Ống Thần Kinh Lại Quan Trọng Trong Phẫu Thuật Cột Sống Ít Xâm Lấn?

Trong bối cảnh phẫu thuật cột sống đang không ngừng phát triển, độ chính xác không chỉ là một lựa chọn kỹ thuật — mà còn là yêu cầu bắt buộc về mặt lâm sàng. vít chân đã trở thành nền tảng của các hệ thống cố định cột sống hiện đại, mang đến cho bác sĩ phẫu thuật một điểm neo đáng tin cậy để ổn định các đốt sống trong một loạt các bệnh lý rộng. Khi phẫu thuật cột sống ít xâm lấn (MISS) tiếp tục gia tăng sức ảnh hưởng nhờ những lợi ích hướng tới bệnh nhân, nhu cầu đặt vít đinh sống một cách chính xác chưa từng nào cấp thiết như hiện nay. vít chân việc đặt vít đinh sống có ý nghĩa quan trọng hơn bao giờ hết. Bất kỳ sai lệch nào so với đường đi dự định đều có thể gây ra hậu quả ngay lập tức và lâu dài đối với cả kết quả phẫu thuật lẫn an toàn của bệnh nhân.

Các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu làm thay đổi căn bản cách các bác sĩ phẫu thuật tương tác với giải phẫu cột sống. Khi không có lợi thế của việc tiếp cận mở rộng, mọi quyết định liên quan đến vít chân đường đi của dụng cụ đều phải dựa trên kế hoạch chi tiết xuất sắc, hình ảnh y khoa tiên tiến và dụng cụ chuyên biệt. Bài viết này khám phá lý do vì sao độ chính xác trong việc vít chân đặt vít bắt thân đốt sống lại đặc biệt quan trọng trong các thủ thuật xâm lấn tối thiểu, đồng thời phân tích các khía cạnh giải phẫu, sinh học cơ học, lâm sàng và công nghệ—tất cả cùng tạo nên tiêu chuẩn chăm sóc trong phẫu thuật cột sống hiện đại.

Sự phức tạp giải phẫu đằng sau việc đặt vít bắt thân đốt sống

Những hành lang hẹp và khoảng cách an toàn rất nhỏ

Thân đốt sống là một dải xương hẹp nối thân đốt sống với các cấu trúc phía sau. Kích thước của thân đốt sống thay đổi đáng kể giữa các mức độ cột sống và giữa các bệnh nhân, thường chỉ rộng vài milimét ở vùng ngực. Việc đặt một vít chân việc đi qua hành lang này mà không xâm phạm vào thành vỏ xương đòi hỏi một điểm vào chính xác, góc độ chèn đúng và độ sâu chèn được kiểm soát chặt chẽ. Trong phẫu thuật mở, khả năng quan sát trực tiếp giúp bù đắp một phần những thách thức này; tuy nhiên, trong các phương pháp ít xâm lấn, ngưỡng sai số cho phép giảm đáng kể.

Xung quanh cuống thần kinh là những cấu trúc không để lại khoảng dung sai nào cho sự thiếu chính xác. Về phía trong là tủy sống hoặc bao màng cứng; về phía ngoài là các cấu trúc mạch máu và rễ thần kinh có nguy cơ bị tổn thương; phía dưới và phía trên là các khoang đĩa đệm và các thành phần thần kinh liền kề, tạo nên một vùng an toàn rất hạn chế để di chuyển. Một vị trí đặt sai vít chân — ngay cả chỉ lệch 1–2 mm — cũng có thể gây tổn thương dây thần kinh, tổn thương mạch máu hoặc rách màng cứng, dẫn trực tiếp đến biến chứng ở bệnh nhân. Mức độ rủi ro cao nhất xảy ra ở vùng ngực, nơi tủy sống nằm gần nên mỗi độ lệch về góc đều mang tính quyết định.

Sự biến đổi giải phẫu của cuống thần kinh đặc trưng theo từng bệnh nhân

Không có hai cột sống nào giống nhau, và sự biến đổi giải phẫu này làm tăng thêm một lớp độ phức tạp cho vít chân việc đặt dụng cụ. Các yếu tố như thay đổi thoái hóa, vẹo cột sống, loãng xương và tiền sử phẫu thuật trước đó có thể làm thay đổi đáng kể hình thái cuống pedicle. Xương bị loãng làm giảm độ bám dính của vít chân , do đó độ chính xác ban đầu càng trở nên quan trọng hơn, bởi vì việc xuyên qua vỏ xương trong những trường hợp này có thể không rõ ràng ngay lập tức và dẫn đến hỏng thiết bị muộn. Ở các cột sống biến dạng, các mốc giải phẫu tiêu chuẩn có thể không đáng tin cậy, đòi hỏi các phương pháp định vị bằng hình ảnh để đảm bảo việc đặt vít an toàn và hiệu quả.

Các máy chụp ảnh CT trước phẫu thuật và phần mềm lập kế hoạch phẫu thuật hiện cho phép các bác sĩ phẫu thuật nghiên cứu kích thước của mỗi chân trước khi cắt một vết cắt. Mức chuẩn bị này ngày càng được coi là tiêu chuẩn chăm sóc, đặc biệt là trong bối cảnh MIS, nơi điều chỉnh nội phẫu khó khăn hơn. Hiểu được giải phẫu cột sống của mỗi bệnh nhân thay vì dựa vào mức trung bình dân số là điều phân biệt kết quả chấp nhận được từ những kết quả tuyệt vời khi một bệnh nhân vít chân có liên quan.

Những tác động cơ học sinh của vị trí chính xác của vít chân

Phân phối tải và xây dựng ổn định

Mục đích cơ học của một vít chân là để truyền lực giữa xương sống và thanh kết nối hoặc tấm, cho phép ổn định trong khi sự hợp nhất xảy ra. Để hệ thống này hoạt động như thiết kế, mỗi vít phải tham gia vào chân và cơ thể xương sống với sự mua xương đầy đủ. Một vị trí chính xác vít chân đạt được sự bám dính hai corti hoặc xuyên corti nhằm tối đa hóa lực kéo ra. Ngược lại, một vít bị xuyên thủng thành trong hoặc hoàn toàn lệch khỏi cuống cung đốt sống sẽ chỉ dựa vào xương xốp yếu hơn, làm suy giảm toàn bộ cấu trúc cố định.

Trong các cấu trúc cố định nhiều mức, ảnh hưởng tích lũy của ngay cả những sai lệch nhỏ cũng trở nên rõ rệt. Nếu nhiều vít bị đặt lệch nhẹ, vị trí thanh nối kết quả có thể tạo ra các lực không mong muốn lên cột sống, làm tăng tốc độ thoái hóa các phân đoạn liền kề hoặc gây ra sự phân bố tải không đối xứng. Do đó, các bác sĩ phẫu thuật thực hiện các cuộc hợp nhất nhiều mức theo phương pháp ít xâm lấn phải coi mỗi vít chân việc đặt vít như một phần của một hệ thống cơ học tích hợp, trong đó các sai số về vị trí cộng dồn qua các mức chứ không tồn tại độc lập.

Phòng ngừa hỏng hóc thiết bị và kết quả điều trị lâu dài

Chính xác vít chân vị trí đặt vít có liên hệ trực tiếp đến độ bền của thiết bị. Các vít được đặt đúng vị trí trong cuống sống và thân đốt sống sẽ ít chịu ảnh hưởng bởi các lực tải chu kỳ có thể gây lỏng lẻo, dao động hoặc gãy mỏi theo thời gian. Ngược lại, một vít đặt sai vị trí vít chân sẽ chịu các tập trung ứng suất bất thường tại vùng tiếp xúc giữa xương và thiết bị cấy ghép, thường dẫn đến hỏng sớm. Điều này có thể gây mất cố định, cần phẫu thuật sửa chữa và làm giảm hiệu quả hợp xương — tất cả những kết quả này đều đặc biệt không mong muốn do bệnh nhân thường được điều trị bằng các kỹ thuật phẫu thuật cột sống ít xâm lấn (MIS).

Bệnh nhân thực hiện phẫu thuật cột sống ít xâm lấn thường nhằm mục đích đạt được quá trình hồi phục nhanh hơn và tỷ lệ biến chứng thấp hơn. Việc hỏng thiết bị cấy ghép sẽ làm phá vỡ kỳ vọng này. Đảm bảo rằng mỗi vít chân được đặt với độ chính xác sinh học cơ học, do đó không chỉ là một tiêu chí đánh giá chất lượng phẫu thuật — mà còn là yếu tố cốt lõi để hiện thực hóa cam kết lâm sàng của các phương pháp ít xâm lấn và duy trì niềm tin của bệnh nhân vào quy trình điều trị cũng như đội ngũ chăm sóc.

Cách Tiếp Cận Ít Xâm Lấn Làm Nổi Bật Tầm Quan Trọng Của Độ Chính Xác

Trường Thị Giác Thu Hẹp Và Thách Thức Về Phản Hồi Xúc Giác

Phẫu thuật cột sống mở cho phép bác sĩ phẫu thuật quan sát trực tiếp vùng phẫu thuật, từ đó có phản hồi tức thì về giải phẫu mô, hướng đi của vít và sự căn chỉnh của cấu trúc. Các phương pháp ít xâm lấn hy sinh góc nhìn toàn cảnh này để đổi lấy các đường mổ nhỏ hơn, giảm tổn thương cơ và giúp bệnh nhân phục hồi nhanh hơn. Sự đánh đổi này đồng nghĩa với việc bác sĩ phẫu thuật phải dựa nhiều hơn vào chụp X-quang tăng cường (fluoroscopy), hệ thống định vị và cảm giác xúc giác để đảm bảo từng vít chân được đặt đúng vị trí. Thách thức gia tăng vì những sai lệch góc nhỏ—mà trong phẫu thuật mở sẽ ngay lập tức dễ nhận thấy—lại có thể không được phát hiện cho đến khi xem xét hình ảnh trong các thủ thuật phẫu thuật ít xâm lấn (MIS).

Phản hồi xúc giác thông qua các ống dẫn (cannula) và dụng cụ nong (dilator) trong phẫu thuật ít xâm lấn cũng kém rõ ràng hơn so với việc sờ nắn trực tiếp. Các bác sĩ phẫu thuật phải diễn giải những thay đổi tinh vi về lực cản trong quá trình vít chân đưa dụng cụ vào như là dấu hiệu cho biết chất lượng xương và độ nguyên vẹn của thành xương — một kỹ năng đòi hỏi kinh nghiệm phong phú cùng các thiết bị được hiệu chuẩn chính xác. Các hệ thống phẫu thuật ít xâm lấn được thiết kế đặc biệt vít chân có tích hợp các tính năng như cấu tạo dạng ống rỗng (cannulated), vạch đánh dấu độ sâu theo từng nấc và cán cầm giảm tiếng ồn, nhằm giúp bác sĩ phẫu thuật diễn giải phản hồi một cách đáng tin cậy hơn ngay cả khi thực hiện qua cửa sổ tiếp cận hạn chế.

Liều chiếu xạ và xu hướng chuyển sang sử dụng hệ thống định vị

Hướng dẫn bằng tăng sáng X-quang (fluoroscopic guidance) từ lâu đã là phương pháp chủ lực trong phẫu thuật ít xâm lấn (MIS) vít chân đặt vị trí, cung cấp phản hồi hình ảnh thời gian thực để xác nhận quỹ đạo trước và trong quá trình đặt vít. Tuy nhiên, việc phụ thuộc vào chụp X-quang tăng cường (fluoroscopy) tiềm ẩn nguy cơ phơi nhiễm phóng xạ tích lũy đối với cả bệnh nhân và nhân viên phẫu thuật. vít chân trở thành một vấn đề đáng lo ngại mà cộng đồng phẫu thuật cần giải quyết.

Điều này đã thúc đẩy việc áp dụng rộng rãi các nền tảng định vị 3D nội phẫu và hỗ trợ robot, giúp giảm đáng kể việc sử dụng fluoroscopy đồng thời nâng cao vít chân độ chính xác. Các hệ thống định vị hướng dẫn sẽ đăng ký dữ liệu CT của bệnh nhân được thực hiện trước hoặc trong phẫu thuật, sau đó cung cấp cho bác sĩ phẫu thuật phản hồi vị trí ba chiều theo thời gian thực cho từng dụng cụ. Các nghiên cứu đã nhất quán chỉ ra rằng việc hỗ trợ định vị giúp vít chân việc đặt vị trí đạt tỷ lệ độ chính xác cao hơn so với các kỹ thuật chỉ sử dụng chụp X-quang tăng sáng, đồng thời giảm đáng kể tỷ lệ xâm lấn sai và các thủ thuật chỉnh sửa lại. Việc tích hợp vít chân các hệ thống này với các nền tảng định vị nâng cao đại diện cho một bước tiến quan trọng nhằm làm cho các thủ thuật xâm lấn tối thiểu (MIS) an toàn hơn và có thể lặp lại được hơn.

Hệ quả lâm sàng của việc đặt ốc vít thân đốt sống không chính xác

Tổn thương thần kinh và biến chứng mạch máu

Hệ quả nghiêm trọng nhất của việc đặt sai vị trí vít chân là tổn thương trực tiếp đến các cấu trúc thần kinh hoặc mạch máu. Việc xâm lấn vào thành trong của cuống sống có thể dẫn đến rách màng cứng, tụ máu ngoài màng cứng hoặc chèn ép trực tiếp rễ thần kinh hoặc tủy sống. Tùy thuộc vào mức độ cột sống và mức độ nghiêm trọng của việc xâm lấn sai, các hậu quả thần kinh có thể dao động từ đau dây thần kinh thoáng qua đến suy giảm vận động vĩnh viễn. Những kết quả này là một trong những biến chứng đáng sợ nhất trong phẫu thuật cột sống, và nguy cơ xảy ra chúng càng nhấn mạnh lý do vì sao độ chính xác trong việc vít chân đặt ốc vít thân đốt sống phải được coi là tiêu chuẩn bắt buộc.

Các trường hợp xuyên thủng bên có nguy cơ gây tổn thương các mạch máu phân đoạn, cấu trúc sau phúc mạc hoặc các rễ thần kinh thoát ra khỏi lỗ gian đốt sống. Các trường hợp xuyên thủng phía trước, dù ít gặp hơn, có thể gây tổn thương mạch máu nghiêm trọng nếu một vít chân xuyên qua lớp vỏ xương trước của thân đốt sống và tiếp xúc với động mạch chủ hoặc tĩnh mạch chủ. Sự gần kề giải phẫu giữa những cấu trúc này đòi hỏi mỗi vít chân phải được đặt sao cho nhận thức đầy đủ về cả sáu thành vỏ xương của cuống cung, chứ không chỉ giới hạn ở ranh giới bên trong vốn thường được quan tâm nhiều nhất trong lâm sàng.

Phẫu thuật sửa chữa, phục hồi bệnh nhân và chi phí chăm sóc sức khỏe

Ngoài tổn thương thần kinh, vít chân việc đặt vị trí ốc vít ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ phẫu thuật sửa chữa. Khi một ốc vít được đặt sai vị trí gây đau dai dẳng, các triệu chứng thần kinh hoặc mất ổn định cấu trúc, phẫu thuật lại thường là cần thiết. Phẫu thuật sửa chữa cột sống vốn dĩ phức tạp hơn, nguy cơ cao hơn và tốn kém hơn nhiều so với ca phẫu thuật ban đầu. Đặc biệt đối với các thủ thuật cột sống ít xâm lấn, trong đó một trong những mục tiêu chính là giảm thiểu thời gian hồi phục và gánh nặng biến chứng, nhu cầu phải phẫu thuật lại thể hiện sự thất bại cơ bản trong việc đạt được kết quả lâm sàng dự kiến.

Từ góc độ kinh tế y tế, chi phí phát sinh từ phẫu thuật sửa chữa là rất lớn. Thời gian nằm viện kéo dài, chi phí bổ sung cho dụng cụ cấy ghép, thời gian phục hồi chức năng kéo dài và tổn thất về năng suất lao động đều gia tăng khi một vít chân biến chứng đòi hỏi bệnh nhân phải quay trở lại phòng mổ. Việc đầu tư vào các dụng cụ có độ chính xác cao hơn, công nghệ dẫn đường và đào tạo đầy đủ cho phẫu thuật viên vít chân việc đặt dụng cụ trong các thủ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (MIS) do đó không chỉ là ưu tiên hàng đầu về an toàn cho bệnh nhân mà còn là một chiến lược kinh tế hợp lý đối với các hệ thống y tế nhằm tối ưu hóa giá trị phẫu thuật.

Thiết kế dụng cụ và đổi mới công nghệ nhằm nâng cao độ chính xác của vít cuống sống trong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (MIS)

Thiết kế vít rỗng và các hệ thống dựa trên dây dẫn

Đặc thù cho MIS vít chân các hệ thống đã được thiết kế kỹ thuật nhằm đáp ứng những yêu cầu đặc thù của phẫu thuật tiếp cận hạn chế. Thiết kế vít rỗng cho phép đặt vít qua dây kim loại Kirschner hoặc dây dẫn đã được định vị chính xác dưới hướng dẫn của chụp X-quang tăng sáng hoặc hệ thống định vị. Kỹ thuật này tách biệt bước thiết lập đường đi của vít khỏi bước đưa vít vào, giúp bác sĩ phẫu thuật xác nhận vị trí đúng trước khi tiến hành cố định bằng dụng cụ. Khả năng kiểm tra và điều chỉnh vị trí dây dẫn trước khi đưa vít vào vít chân là một trong những tính năng an toàn có tác động thực tiễn nhất trong các dụng cụ cố định cột sống xâm lấn tối thiểu hiện đại.

Các ống nối dài và tháp giảm khuyết tật được tích hợp vào vít chân các hệ thống dành cho ứng dụng phẫu thuật nội soi (MIS) cũng cho phép luồn thanh kim loại qua các khoang mô một cách qua da, đồng thời duy trì sự căn chỉnh đúng vị trí của đầu vít trong suốt quá trình lắp ráp cấu trúc. Các thành phần này phải được thiết kế với độ chính xác về kích thước để đảm bảo mối quan hệ cơ học giữa các bộ phận riêng lẻ vít chân vẫn giữ nguyên khi bác sĩ phẫu thuật nối chúng với nhau bằng một thanh kim loại — một thao tác đòi hỏi kỹ thuật chế tạo chính xác cao do điểm nối không thể quan sát trực tiếp trong các thủ thuật MIS.

Khoa học vật liệu, thiết kế ren và khả năng bám xương

Hiệu quả lâm sàng của một vít chân không chỉ phụ thuộc vào vị trí đặt mà còn phụ thuộc vào mức độ bám dính vào xương. Hình dạng ren, bước ren và đường kính ngoài đều ảnh hưởng đến lực kéo ra và khả năng chống xoay lệch. Đối với bệnh nhân có mật độ khoáng xương giảm, các loại vít chân các thiết kế có đường kính ngoài mở rộng, thân trục có lỗ thông để tăng cường xi măng hoặc các mẫu ren hai bước có thể cải thiện đáng kể chất lượng cố định ngay cả khi mật độ xương không đạt mức lý tưởng. Những đổi mới về thiết kế này mở rộng phạm vi áp dụng lâm sàng của kỹ thuật cố định xâm lấn tối thiểu (MIS) đối với các nhóm bệnh nhân trước đây được coi là không phù hợp.

Các hợp kim titan vẫn là vật liệu chủ đạo cho vít chân các hệ thống do tính tương thích sinh học, tỷ lệ cường độ trên trọng lượng và khả năng tương thích với hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) sau phẫu thuật. Một số hệ thống mới hơn tích hợp các hợp kim coban-crom hoặc các thành phần PEEK nhằm điều chỉnh đặc tính độ cứng của cấu trúc, mặc dù mỗi loại vật liệu này đều có chỉ định cụ thể và những ưu – nhược điểm riêng. Các lựa chọn về vật liệu và thiết kế do bác sĩ phẫu thuật và bệnh viện đưa ra khi lựa chọn một vít chân hệ thống có ảnh hưởng trực tiếp đến độ chính xác lâm sàng và kết quả điều trị cho bệnh nhân, qua đó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc ra quyết định mua sắm dựa trên bằng chứng trong bối cảnh phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (MIS).

Câu hỏi thường gặp

Điều gì xảy ra nếu vít cuống sống được đặt không chính xác trong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu?

Một vít cuống sống được đặt không chính xác vít chân có thể xuyên thủng thành cuống sống và gây tổn thương các cấu trúc thần kinh, mạch máu hoặc đĩa đệm lân cận. Hậu quả lâm sàng có thể dao động từ kích thích rễ thần kinh và bệnh lý rễ thần kinh đến các biến chứng nghiêm trọng hơn như chấn thương tủy sống hoặc tổn thương mạch máu. Ngoài tổn thương cấp tính, dụng cụ cố định bị đặt lệch vị trí còn có thể làm suy giảm độ ổn định của hệ thống cố định, đẩy nhanh tình trạng hỏng dụng cụ và đòi hỏi phải thực hiện phẫu thuật sửa chữa. Đây là lý do vì sao độ chính xác được coi là thông số ưu tiên hàng đầu trong việc vít chân đặt vít cuống sống trong các thủ thuật cột sống xâm lấn tối thiểu.

Công nghệ dẫn đường phẫu thuật cải thiện độ chính xác khi đặt vít cuống sống trong các thủ thuật xâm lấn tối thiểu như thế nào?

Các hệ thống dẫn đường phẫu thuật sử dụng dữ liệu CT và theo dõi thời gian thực để cung cấp cho phẫu thuật viên phản hồi vị trí ba chiều trong quá trình vít chân cắm vít. Hướng dẫn này làm giảm sự phụ thuộc vào chụp X-quang tăng sáng và cho phép bác sĩ phẫu thuật xác minh hướng đi của vít so với giải phẫu cụ thể của bệnh nhân theo thời gian thực. Cắm vít có hỗ trợ định vị vít chân đã chứng minh tỷ lệ xâm lấn vào cuống sống thấp hơn đáng kể so với các kỹ thuật chụp X-quang tăng sáng thông thường, từ đó trực tiếp làm giảm số ca biến chứng thần kinh và cải thiện độ vững chắc của cấu trúc cố định.

Tại sao độ chính xác khi đặt vít cuống sống lại khó đạt hơn trong phẫu thuật ít xâm lấn so với phẫu thuật mở?

Trong phẫu thuật mở, việc quan sát trực tiếp vùng phẫu thuật cung cấp phản hồi giải phẫu liên tục, giúp định hướng vít chân việc đặt vít. Các phương pháp ít xâm lấn sử dụng các đường rạch nhỏ và các dụng cụ kéo giãn dạng ống, hạn chế tầm nhìn, buộc bác sĩ phẫu thuật phải dựa vào hình ảnh chẩn đoán và cảm giác xúc giác thay vì quan sát trực tiếp. Việc tiếp cận bị hạn chế này đồng nghĩa với việc sai sót trong vít chân các quỹ đạo khó phát hiện hơn trong quá trình phẫu thuật và có thể chỉ trở nên rõ ràng khi xem xét lại trên hình ảnh tăng sáng. Do đó, các dụng cụ phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (MIS) chuyên biệt và công nghệ định vị là những công cụ thiết yếu nhằm duy trì độ chính xác trong các điều kiện hạn chế này.

Việc lập kế hoạch trước phẫu thuật đóng vai trò gì trong việc đảm bảo đặt đúng vị trí vít vào cuống sống?

Việc lập kế hoạch dựa trên chụp cắt lớp vi tính (CT) trước phẫu thuật cho phép bác sĩ phẫu thuật đánh giá kích thước, hình thái và chất lượng xương của từng cuống sống ở mỗi bệnh nhân trước khi bắt đầu ca mổ. Thông tin này giúp hướng dẫn việc lựa chọn vít chân kích thước và chiều dài vít, xác định điểm vào an toàn cũng như góc đặt vít, đồng thời nhận diện các biến thể giải phẫu có thể làm tăng nguy cơ trong quá trình thực hiện thủ thuật. Trong các trường hợp phức tạp liên quan đến biến dạng cột sống hoặc loãng xương, việc lập kế hoạch chi tiết trước phẫu thuật đặc biệt quan trọng để đảm bảo rằng mỗi vít chân có thể được đặt chính xác và cấu trúc sẽ hoạt động như dự định trong thời gian dài. Phần mềm lập kế hoạch phẫu thuật tích hợp với hệ thống dẫn đường phẫu thuật nội khoa còn làm tăng cường tính liên tục giữa việc lập kế hoạch và thực hiện phẫu thuật.